文档介绍：附件一
上海市养老服务需求评估表
申请人姓名:
区县/街镇:
评估表编号:
( 区县号) –( 街镇号) -
评估类别:
1. 首次评估£
2. 复检评估£
3. 持续评估£
评估次数:
第次
上次评估日期:
年月日
本次评估日期:
年月日
评估员姓名:
摘录
《服务申请表资料》
一、个人资料
姓名
身份证号码
性别
社保卡号
民族
文化程度
□文盲□小学□初中
□高中□大专□本科及以上
出生年月
曾从事职业
籍贯
婚姻状况
□未婚□已婚□丧偶□离婚
户籍所在地
区(县) 街(镇) 路居(村)委弄号室
居住地址
区(县) 街(镇) 路居(村)委弄号室
邮编
住宅电话
移动电话
代理人姓名
与申请人关系
代理人地址
区(县) 街(镇) 路居(村)委弄号室
邮编
住宅电话
移动电话
二、目前生活状况
经济状况
□退休金□子女补贴□亲友资助□其它补贴
居住状况
□与子女或亲戚朋友同住□与配偶同住□独居□入住养老机构
住房性质
□产权房□租赁房□廉租房□私房
帮助照料
您有需要帮助时(包括患病时)是否得到照料:
□是□否
如是,谁帮助照料:
□子女□配偶□亲友□其他:
就医方式
□家庭病房□社区医院
□外出就诊****惯就诊的医院:
目录
页
评估表参数项目
一、生活自理能力(主要参数)
1
二、认知能力(主要参数)
3
三、情绪行为(主要参数)
4
四、视觉能力(主要参数)
5
五、社会生活环境(背景参数)
6
六、重大疾病(背景参数)
7
评估报告
一、评估总分计算
8
二、评估员总结
1. 生活自理能力
2. 认知能力
3. 情绪行为
4. 视觉能力
5. 社会生活环境
6. 重大疾病
9
三、养老服务建议
11
四、现有服务情况(持续评估时填写)
12
五、确认评估报告
13
《评估表参数项目》
参数项目一:生活自理能力(主要参数)
程度等级
评估事项
正常
轻度依赖
中度依赖
重度依赖
判断评分
(1)
进
食
使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等步骤。
独立完成。
-
需要协助,如切碎、搅拌食物等。
完全需要帮助。
正常
-
中度依赖
重度依赖
0分£
- £
3分£
5分£
(2)
个
人
卫
生
修饰、洗澡等。
独立完成。
能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等,洗澡需要协助。
在协助下和适当的时间内,能完成部分修饰;洗澡需要帮助。
完全需要帮助。
正常
轻度依赖
中度依赖
重度依赖
0分£
1分£
3分£
7分£
(3)
穿
衣
穿上衣、穿下衣等。
独立完成。
-
需要协助,在适当的时间内完成部分穿衣。
完全需要帮助。
正常
-
中度依赖
重度依赖
0分£
- £
3分£
5分£
(4)
如
厕
及
排
泄
如厕、小便、大便等。
不需协助。
偶尔失禁,但基本上能如厕或使用便盆。
经常失禁,在很多提示和协助下尚能如厕或使用便盆。
完全失禁,完全需要帮助。
正常
轻度依赖
中度依赖
重度依赖
0分£
1分£
5分£
10分£
《评估表参数项目》
参数项目一:生活自理能力(主要参数)
程度等级
评估事项
正常
轻度依赖
中度依赖
重度依赖
判断评分
(5)
移动
站立、转移、行走、上下楼梯等。
独立完成。
借助较小的外力或辅助装置能完成站立、转移、行走、上下楼梯等。
借助较大的外力才能完成站立、转移、行走,不能上下楼梯。
卧床不起,移动完全需要帮助。
正常
轻度依赖
中度依赖
重度依赖
0分£
1分£
5分£
10分£
判断评分参考值:
参数项目一–评估结论:
0 - 3分
4 - 9分
10 - 18分
19分或以上
生活自理能力正常
生活自理能力轻度依赖
生活自理能力中度依赖
生活自理能力重度依赖
1. 评分总和
2. 判断等级
正常£
轻度依赖£
中度依赖£
重度依赖£
3. 结论备注
《评估表参数项目》
参数项目二:认知能力(主要参数)
程度等级
评估事项
正常
轻度缺失
中度缺失
重度缺失
判断评分
(1)
近
期
记
忆
回想近期发生的事情。
对近期发生的事情记忆清晰。
对近期发生的事情记忆模糊。
对近期发生的事情遗忘,在提示下能记起部分。
经提示也不能记起近期发生的事情。
正常
轻度缺失
中度缺失
重度缺失
0分£
2分£