文档介绍：国家卫计委临床药师培训基地 潍坊市人民医院第二期通科培训
中期考核---案例考核(一)
目录
病例简介
治疗过程简介
出院诊断
1
2
3
病例简介
男性,54岁,69kg,173cm。
一般情况
主诉
反复发热伴阵发性咳嗽20天。
病例简介
患者20天前在临朐县人民医院护理脑梗塞患者期间,无明显诱因出现反复发热,℃,伴畏寒、寒战,无明显周期性,阵发性咳嗽,偶有咳少量白色粘痰,不易咳出,无痰中带血丝,无胸闷、憋气,家中自服安乃近片后体温可下降,后体温再次升高,在当地医院治疗效果不佳。3天前入我院门诊行胸部正侧位X片示双肺片状影,*10^9,头孢唑肟钠抗感染治疗,效果差,仍反复发热,伴阵发性咳嗽,未有
明显喘憋、胸痛等,现为求进一步诊治来我院。
现病史
病例简介
确诊高血压6年,血压最高达170/110mmHg,自服“缬沙坦胶囊”,血压控制可;,现口服甲泼尼龙片16mg qd;发现血糖高1月余, tid;血糖控制不佳。否认心脑血管病等疾病史,否认肝炎、结核或其他传染病史及密切接触史,否认外伤史、手术史及输血史。
既往史
病例简介
家族史
个人史
母亲患脑卒中2年,父亲体健,否认家族遗传病史。
个体商贩,近3个月照顾偏瘫母亲,2月前有宰羊史。吸烟史20年,每天约4根,1年半前开始戒烟,偶尔饮酒。
过敏史
对COSMZ过敏,对狗毛、韭菜、花生、蟑螂过敏。
病例简介
2016-10-28 *10^9,
NEU% %、NEU *10^9。
2016-10-28 尿常规未见异常
2016-10-31 电解质+肾功未见异常
2016-10-31 胸部CT示考虑双肺炎症。
2016-10-31 血常规 WBC *10^9、
NEU% %、NEU *10^9。
检查
病例简介
℃,脉搏101次/分,呼吸20次/分,血压100/68mmHg,桶状胸,双肺听诊呼吸音粗,可闻及湿性啰音。
查体
病例简介
1、肺炎
2、曲霉菌性肺炎?
3、高血压病
4、肾小球肾炎
5、糖尿病
初始诊断
治疗过程简介
药品名称
用量
用法
频率
开始时间
停药时间
美洛西林舒巴坦钠+%生理盐水100ml
ivgtt
Q8h
2016/10/31
2016/11/7
氨溴索+%生理盐水100ml
90mg
ivgtt
qd
2016/10/31
2016/11/14
热毒宁+%生理盐水250ml
20ml
ivgtt
qd
2016/10/31
2016/11/14
伏立康唑+%生理盐水100ml
ivgtt
bid
2016/10/31
2016/11/7
甲泼尼龙片
16mg
po
qd
2016/10/31
2016/11/14
缬沙坦胶囊
80mg
po
bid
2016/10/31
2016/11/14
赖氨匹林+%生理盐水4ml
iv
st
2016/10/31
2016/10/31