文档介绍：肾脏替代治疗患者的营养评估与供给
重症肾脏病学
第十五章
急性肾损伤时营养代谢的改变
1、儿茶酚***水平增加
2、外周胰岛素抵抗及肝脏糖异生异常
3、氨基酸转化及结构蛋白分解增加
4、外源性补充利用受限
5、脂肪分解酶受抑制
6、水电及酸碱平衡紊乱
肾替代治疗时营养代谢影响
1、能量平衡
热量丢失-预计热量供给基础上增加30%
2、糖代谢
丢失量40-80g/d-与患者血糖水平、置换液糖浓度、置换液流速有关-AKI患者常为高血糖-适用于较低糖浓度的置换液-4%净丢失
肾替代治疗时营养代谢影响
3、蛋白质代谢
AKI高分解代谢-CRRT管路血液不相容性-激活分解代谢
丢失量10-20g/d-与滤器及血浆水平有关-CRRT丢失量占输注10-15%
4、脂代谢
不经CRRT清除-AKI对脂肪代谢率低-监测水平-甘油三酯小于400mg/dl(停止输注)
肾替代治疗时营养代谢影响
5、维生素
对水溶性维生素清除明显
(VC、VB6、 VB1、叶酸)
维生素C:补充30—60 mg/d ,最高不超过200mg,可能导致草酸盐晶体形成。
维生素B6:补充10—20mg/d,
维生素B1:肠内补充基础上,静脉补充100 mg/d。无法肠内营养补充需达到标准肠外营养补充剂量的2倍。
叶酸:建议每天需肠内或肠外补充1mg。
脂溶性维生素不被清除
肾替代治疗时营养代谢影响
6、微量元素
硒铬铜锌镁等可清除
补充标准剂量多种微量元素制剂可克服丢失
对于极度营养耗竭CRRT患者,补15mg锌/d
肾替代治疗时营养代谢影响
6、电解质
磷:危重患者易发生低磷血症,且与病情危重程度呈负相关;
90%体内循环中的磷在CRRT过程中被滤出。采用CVVH治疗更易加重低磷血症。
低磷血症与院内高死亡率及远期死亡率相关。目前建议磷的补充量为每天800~1 000 mg。
镁、钙、钠、钾
持续肾替代营养配方选择
能量
非蛋白热卡25kcal/(kg*d)
2/3由葡萄糖供能,摄入不超过5g/ (kg*d)
1/3由脂肪
如使用肠外营养,脂肪乳剂1- /(kg*d)
相当于250-500ml20%脂肪乳剂

危重病患者急性应激期营养支持热量目标为20-25 kcal/(kg·d);在应激与代谢状态稳定后, 能量供给量需要可适当增加至25-30 kcal/(kg·d)。目前缺乏证据支持高能量摄入对合并AKI重症患者有益或可改善负氮平衡,且高热卡增加液体负荷、高血糖、高脂血症等并发症发生。
持续肾替代营养配方选择
蛋白质
/(kg*d)
/( kg*d)
— /(kg*d)代偿丢失
目前存在问题:
1、给予后如何代谢
2、可改善氮平衡但未必提高机体蛋白合成
3、体内蛋白质合成顺序不详
特殊营养素的肾脏保护作用
1、胰岛素
降血糖、促合成、潜在抗分解作用
2、特殊调节炎症、免疫反应营养素
谷氨酰***、ω多不饱和脂肪酸、精氨酸、维生素E、谷胱甘肽等