文档介绍：病程记录书写规范
广州中医药大学第一附属医院
医务处
6/17/2018
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病程记录
病程记录是指继入院记录后,经治医师对患者病情诊疗过程所进行的连续性记录。
病程记录的质量反映医疗水平的高低。
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病程记录的内容
患者的病情变化;
重要的检查结果及临床意义;
上级医师查房意见;
会诊意见;
医师分析讨论意见;
所采取的诊疗措施及效果;
医嘱更改及理由;
向患者及其近亲属告知的重要事项等。
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病程记录的基本要求
及时;
真实;
有分析,有综合,有判断。
注意要全面系统、重点突出、前后连贯。
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一般病程记录的内容
记录时间。
病人一般情况(自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便),可根据病情需要有针对性地记录,并注意记录与中医辨证治疗有关的内容。
病情变化,症状、体征的改变或有何新的发现,各项实验室及器械检查结果,以及对这些结果的分析、判断和评价。
对临床诊断的补充或修正,以及修改临床诊断的依据。
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一般病程记录的内容
治疗情况,用药理由及反应,医嘱变更及其理由。(尤其注意抗生素)
家属及有关人员的反映、希望和意见(应写明上述人员的全名)。
医师签名。(实****医师、进修医生、研究生书写,应有带教医师签名。)
应有出院前病程记录。记录患者出院时的症状、体征、重要检查结果及出院注意事项。应有主治或以上医师同意出院的意见。
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特殊病程记录
首次病程记录;
上级医师查房记录;
诊疗操作记录
抢救记录;
谈话记录;
会诊记录;
疑难病例讨论记录;
转出(入)记录;
阶段小结;
出院记录;
死亡记录;
死亡讨论记录。
术科尚包括:
术前讨论记录;
术前小结;
麻醉记录;
手术记录;
术后病程记录。
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首次病程记录
是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。
应当在患者入院8小时内完成。
内容包括:
书写时间,“首次病程记录”标题(居中);
病例特点(患者姓名、性别、年龄;入院记录中问诊、体格检查、专科检查记录、辅助检查等内容);
中医辨病辨证依据及鉴别诊断;
西医诊断依据及鉴别诊断;
入院诊断;
诊疗计划;
医师签名(住院医师、主治医师)。
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首次病程记录
辨病辨证依据
包括辨病与辨证两方面。
应有病因分析,病机分析,病位、标本虚实、预后分析等内容。
范例:
患者以“反复咳喘2年余,再发加重3天”为主诉入院,喉间可闻喘鸣。四诊合参,当属祖国医学“哮病”范畴,证属“外寒内饮”。患者平素饮食不节,损伤脾胃,脾虚不能化水谷为精微而内生痰饮。近来天气转寒,不慎感受风寒,风寒外束皮毛,肺窍不利,肺气上逆而作咳,水饮上犯则咯痰,外寒内饮犯肺,肺气不利而作喘。舌暗淡,苔薄白,脉滑亦为外寒内饮之象。正如《伤寒论》第40条所述:“伤寒表不解,心下有水气,干呕发热而渴,或咳,或利,或噎,或小便不利少腹满,或喘者,小青龙汤主之。”本病病位在肺,与脾密切相关,外寒内饮,本虚标实,积极治疗,预后当良。
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首次病程记录
中医鉴别诊断
既可以是病的鉴别,也可以是证的鉴别。
应结合病例特点进行分析,指出鉴别的要点。
范例:
本病“痹病”当与“痿病”相鉴别。痿病是由脏腑内伤,肢体筋脉失养,而致肢体筋脉弛缓,软弱无力,日久不用甚则肌肉萎缩或瘫痪为主要临床表现的一类病证。患者年轻,以下颌部麻木酸痛为主症,但无肌肉萎缩或软弱不用,咬肌有力,转颈耸肩均有力,可资鉴别。
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