文档介绍：设置医疗机构申请书
被申请机关: 市卫生局
设置单位(人):
地址:
联系人: 联系方式:
申
请
核
定
项
目
类别中医
名称福州锦医堂中医门诊
选址
所有制形式私营
经营性质非营利性
床位(牙椅)2张
服务对象社会
诊疗科目
中医科(中医内科、中医外科、中医妇产科、中医儿科、中医皮肤科)、医学检验科(临床检验专业)、医学影像科(超声诊断专业、心电诊断专业)、口腔科
投资总额
其他
提交文件目录:
⑴可行性研究报告
⑵选址报告
⑶设置申请人的基本情况证明
⑷设置申请人资信证明
⑸医疗机构用房的房地产权证
设置单位(人):
填写说明::填写设置审批机关;(人):填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人;:填写设置单位(人)的法定地址,个人填写家庭地址;:按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别;:填写申请的医疗机构名称;:拟设医疗机构所在地的详细地址;:从下列形式中选择相应项目填报:(只能填一个)a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资(合作)e、其他;:填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性;(牙椅):填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数;:(只能填报一个)a、社会 b、内部;:完整填写申请的一级、二级科目;:按照省级卫生行政部门规定填写。
医疗机构名称申请核定表
设置单位(人)
地址:
邮编: 电话:
申请核定名称:
备注:
1、类别
2、床位
3、服务对象
4、其他政府办非营利性□非政府办非营利性□营利性√
设置地的区(县)卫生局初审意见:
(章) 年月日
审查人员意见:
签字: 年月日
主管领导意见:
签字: 年月日
局长核批:
签字: 年月日
卫字( )第号
医疗机构分类登记审批表
编号:
一、医疗机构名称
上海锦医堂中医门诊部
二、执业许可证登记号
三、法定代表人(主要负责人)
四、服务对象
社会√内部□
五、设置单位(注①)
上海锦医堂投资管理有限公司
六、申明性质
政府办非营利性□非政府办非营利性□
营利性√
七、注册资金总额、投资渠道来源和性质(注②)
注册资金:50万
投资渠道来源:上海锦医堂投资管理有限公司自筹资金投资
性质:集体投入
八、收支结余的使用去向或盈余分配方式
收支节余用于改善医疗条件、引进技术等医院自身发展以及投资回收、社会公益捐助
九、其他需要说明的情况
十、申请单位签章
单位法定代表人或主要负责人(签名)
日期
单位(盖章)
―――――以上内容由申请单位填写,以下内容由被申请机关填写―――――
十一、设置审批的卫生行政部门或上级主管部门核定意见
经办人: 单位(盖章): 年月日
十二、执业登记的卫生行政部门审核意见
经办人: 单位(盖章): 年月日
十三、备注
填表说明:注①:指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人;注②:投资渠道来源指政府机关,事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷
设置医疗机构审核意见表
名称:福州锦医堂中医门诊
选址:
床位(牙椅) :2
服务对象:社会
服务方式:门诊
所有制形式:私营
经营性质:非营利性
诊疗科目:中医科(中医内科、中医外科、中医妇产科、中医儿科、中医皮肤科)、医学检验科(临床检验专业)、医学影像科(超声诊断专业、心电诊断专业)、口腔科
法定代表人(主要负责人):
备注:
初审
部门
意见
签字: 年月日
主管
领导
意见
签字: 年月日
(厅)局长
核批
签字: 年月日
设置可行性研究报告
一、申请单位:
法人代表:
年龄:
身份证号码:
福州市卫生局:
为了继承和发展中医药学,保障和促进中医药事业的发展,响应国家大力发扬祖国传统中医中药的卫生方针,造福于福州地区广大群众的健康。
中医药是中华民族优秀的传统文化,是我国卫生事业的重要组成部分,是我国医学科学的特色。作为传统医药,在治疗常见病、多发病和疑难病方面具有自己的优势。中医药在我国卫生事业发展中具有重要的地位,受到党和政府的高度重视。继承和发展中医医学,增进以中医中药为载体的国内国际交流合作,推动中医中药事业的不断发展,拟在无锡滨湖区筹建锦医堂中医门诊部。
本门诊旨在继承和发展中华中医药的学术经验,团结和组织国内各中医及高级职称中医药人员,最大限度地发挥他们的聪明才智,为福州乃至全国的中医药学术研究、学术交流