文档介绍：中标产品委托配送申请表
致:宜昌市医疗机构药品集中招标采购办公室
我单位(中标企业名称) 及(投标编号)中标的产品,在此授权(配送公司名称) 及(投标编号)用我单位中标的产品同(医院名称) 签订购销合同。
根据招标文件条款规定,我们在此保证为配送公司就此招标(议价)而提交的产品承担全部质量保证责任,在采购期内,保证向该配送企业及时提供充足的货源。如有违反,依法承担违约责任。本申请表手写无效。
出具申请表的中标单位(盖章): 签署日期: 年月日
我单位同意接受(中标单位) 中标产品的配送。并保证产品质量及中标产品的货源供应。如有违反,依法承担违约责任。
接受配送单位(盖章):
经办人:
经办人电话:
日期: 年月日
医疗机构意见:
经我单位审核,同意(中标单位) 的中标产品的配送由(配送单位) 配送。
医疗单位(盖章):
日期: 年月日
宜昌药招办意见:
盖章年月日
填表说明:此表请用A4纸打印,手写无效。