文档介绍：瘢痕修复整形术术前告知暨知情同意书
患者姓名
性别
年龄
出生: 年月日
婚否
身份证号
住址
单位
邮编
电话
病案号
来诊日期年月日
临床诊断
手术方法
治疗目的
麻醉方案
手术日期年月日
根据<<医疗美容服务管理办法>>的规定,执业医师对就医者实施治疗前,必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项,并取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告知如下:
一、下列手术禁忌症,请如实告知:(有划“∨”否划“×”)
1、心血管系统□、神经系统□、肝、肾严重疾患□,糖尿病□,出血倾向□。2、癔症□,抑郁症□、严重的心理障碍□,精神失常情况□。3、过敏史□,瘢痕体质□,手术部位皮肤急慢性炎症□。4、红斑狼疮□,硬皮病等结缔组织疾病□。5、现在妊娠□,吸毒□,药物依赖史□,或家属与患者意见不一致□。
2、其他:
二、医疗风险:
(一)、一般风险:
本人要求主治医师及其选择的助手为我实施上述美容整形外科手术(以下简称手术),有关手术的情况已经向就医者本人作了如下解释:
1、医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料性,可能会出现某些并发症,若出现上述情况,请就医者及时就医以便得到有效治疗。
2、受医学技术发展水平所限,目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求;另外,虽然医师尽了最大努力,但由于各人的审美观点不同及就医者自身身体条件的差异和现行医疗水平所限,手术效果不一定都能满足就医者的要求,也可能出现不理想或并发症的情况;有时在手术非常成功的情况下,就医者仍有可能认为不理想,故请就医者在手术前与医师进行充分的沟通,对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识,以避免此类不愉快的事件发生。
3、术后手术部位乃会留有瘢痕,瘢痕反应的大小与就医者本人的体质有关,多数就医者的瘢痕会在一年左右变淡,但极个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险,且难以消退。
手术部位肿胀、疤痕等情况出现、有一定的恢复期,根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型不同而恢复时间长短不一样(一般情况1-3月,个别可半年—1年以上);
就医者应严格遵守医嘱(含口头医嘱)治疗,若出现异常反应,应及时到医院就诊,以便进一步处理;
就医者如有精神异常、瘢痕增生等不宜手术的疾病,术前应如实告诉医生,否则后果自负;
手术前后必须照相,相片作为医院的病历资料,由我部保存,我部医生有权选作学术交流,教学,发表学术论文,医学资料刊用等资料使用;
人体的两侧并不完全对称,因此手术也不可能使两侧(如双眼皮、双侧乳房等)完全达到一致。手术是一种创伤性的治疗手段,具有手术风险性,一般来说,手术是安全的,但由于手术性质、特点和个体差异等多种因素影响,术中和术后可能发生意外情况和并发症,如出血、感染、形态不佳等,如有发生就医者不得以此为理由提出赔偿、纠缠,但我部医生将尽力处治。现告知如下,包括但不限于:
1)出血:伤口及创面出血、血肿,可能须再次进行手术止血、清理血肿等措施;
2)感染:伤口可因感染而致瘢痕增生,正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕;
3)切口瘢痕:手术切口瘢痕是目前国际医学界尚未解决的难题,所以术后手术切口必定留下瘢痕。瘢痕增生的程度(细者呈线状、极少数可能1—2厘米甚至更大)与个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关,而非手