文档介绍：糖尿病个案整体护理分析

基本资料:
科室:西内一床号:628 门诊号:70175771 住院号:0273016
姓名:沈伯泉性别:男年龄:80岁民族:汉族婚姻:已婚
入院诊断:中医:消渴西医:2型糖尿病
入院时间: 10:00 入院时令:秋发病节气:寒露后
入院介绍:对症宣教,住院须知(饮食、休息、卫生、探视、陪客、物资保管等等)
入院原因:发现血糖上升10余年,控制欠佳半年
现病史: 患者于10余年发现血糖上升,诊断为2型糖尿病,长期服用口服药治疗,近半年来,血糖控制欠佳,出现多尿,口干症状,体重减轻,检测空腹血糖控制在15~20mmol/l左右,先后在多家医院就诊,更换多种口服药物,目前口服诺和龙每日一次,每次一粒,二甲双胍缓释片0、85每日两次,血糖仍控制不佳。,门诊拟“1型糖尿病”收入院,患者病程中否认意识不清,深大呼吸,否认肢体麻木,近期有视力模糊。拟诊“2型糖尿病”收入院。
患者半年来,胃纳夜眠可,排尿多,排便可,体重减轻3~4公斤。
既往史:否认高血压病史,否认肝炎、结核等传染病史,否认外伤史,多年前有阑尾切除手术,否认输血史,否认食物药物过敏史,承认有血吸虫病疫区接触史。
个人史:生于本地,否认烟酒嗜好。
婚育月经史:已婚已育。
家族史:否认家族性遗传性疾病。
体格检查:体温: °C 脉搏:75次/分呼吸:18次/分血压:110/70mmHg
神清,气平,面容萎黄,精神稍软,双侧颈静脉无充盈;双肺呼吸音粗,未及明显干湿啰音,心界稍向左扩大,心率70次/分,律齐,心音清,未及杂音,腹软,无压痛,双下肢无浮肿。
辅助:
初步诊断:2型糖尿病
疾病认识:
概念:
糖尿病是有多种原因导致胰岛素分泌或作用缺陷或两者同时存在而引起的以糖代谢紊乱为主要表现,以慢性高血糖为共同特征的临床综合症。除碳水化合物之外,尚有蛋白质、脂肪和水、电解质代谢紊乱。病因和机制:与遗传、自身免疫反应及环境因素有关,遗传因素是基础,环境因素是诱因,免疫损伤是结果。环境因素包括:病毒感染、肥胖、体力活动减少、高热量饮食、创伤、手术、精神刺激、多次妊娠与分娩,其中病毒感染是重要的环境因素之一。
分类及临床表现:
糖尿病临床上主要分为四大类型:1型糖尿病、2型糖尿病、其他特异性糖尿病和妊娠糖尿病。临床上以1型糖尿病和2型糖尿病为主。
①1型糖尿病可有反复病毒感染史,多为青少年和儿童,发病较急,三多一少(即多饮多尿多食、体重下降)症群明显,易发生***症酸中毒;
②2型糖尿病占绝大部分,病人可有多食、体力活动减少、肥胖、长期应激及化学毒物的作用,主要见于老年人和***,发病大多隐袭,呈慢性经过,早期常无症状。
诊断依据:
患者于10余年发现血糖上升,长期服用口服药治疗,近半年来,血糖控制欠佳,出现多尿,口干症状,体重减轻,检测空腹血糖控制在15~20mmol/l左右,患者病程中否认意识不清,深大呼吸,否认肢体麻木,近期有视力模糊。查体:未见阳性体征,,综合病史,考虑该诊断成立。
治疗护理:
目前治疗:
①2级护理;糖尿病饮食;内科护理常规,加强生活护理,应特别注意皮肤、口腔护理。