文档介绍：事故调查培训Root Cause Analysis Training
------事故根源分析------
培训目的 Training Purpose
了解事故调查的程序
Understand investigation procedure
知道如何组织和撰写调查报告 know how to conduct & write investigation report
事故分类Category
重大事故
高危事故
中等
轻微
受伤离岗事故
可记录事故
救护、险生事故
可报告、可通知事故
MIA
HIPO
Medium
Minor
DAFWC
Recordable
First-aid/Near miss
Reportable/notable
重大事故 MIA 潜在高险事故 HIPO 工伤缺勤事故 DAFW 应记录的/中等事故 RI 急救/潜在事故
死亡或多个重伤该事故或潜存事故很可能的导致员工或应记录的承包商 OSHA规定的应记录的伤害: 所有其他事故或伤害
损失大于500,000美圆* 最严重的结果是发生重大事故在下一个工作日不能全勤工作受限性伤害(RWI) 包括near-misses 和
重大不利影响的事故需医疗事故(MTC) 少量泄漏
漏油> 15,000升经济损失$ 15,000 – US$ 500,000*
泄漏> 10吨应记录的交通事故
*损失包括第三方索赔泄漏量> 159 升
事故分类及报告流程
每月概况报总经理/副总经理和业务单元 HSE
12小时内报告部门经理
立即报告部门经理
立即报告部门经理
立即报告部门经理
24小时内报告集团副总裁
立即通知集团副总裁
立即通知集团副总裁
立即报告总经理/副总经理
立即通知BUL
立即报告总经理/副总经理
立即报告总经理/副总经理
24小时内通知BUL
立即通知BUL
24小时内报告总经理/副总经理
48小时内通知BUL
10天内将事故调查报告报部门经理和总经理/副总经理
BUL 将终结报告报 Exco 和: “G MOR MIA R&M”
BUL 将终结报告报: “G MOR HIPO R&M”
10日内将事故调查报告报BUL. 1 page 30天内完成终结报告报“G MOR Oil HSE DAFWC Notification”
10日内将事故调查报告报BUL. 30天内完成终结报告
图例–责任
现场主管
部门经理
总经理
业务单元领导
合资企业HSE经理
注–确保将所有事故通报公司HSE经理. 如需帮助, 请与业务单元 HSE 经理联系
24小时内将重大事故通报 Email 至: “G MOR MIA R&M”
10日内将事故调查报告报BUL. 30天内完成终结报告
注:所有事故均须在 Traction 上报告
10日内将事故调查报告报总经理/副总经理. 30天内完成终结报告
30日内将简要事故调查报告报BUL
注–需要立即通报时, 如果联系不上直接汇报者,可越级报告.
24小时内将潜在高险事故通报表 Email 至: “G MOR HIPO R&M”
24小时内将DAFWC 通报表 Email 至: “G MOR Oil HSE DAFWC Notification”
要点Key points
24小时内口头和书面报告.
给相应组别的人
10天内完成调查报告
30天内, 待调查结束发出1页教训分享报告
目标与原则
原则是:
所有事故都应记录、报告、调查、采取行动改进
目标是:
100%按时报告所有事故
100%按时完成所有事故调查
介绍Introduction
什么是事故调查?
全面系统的检查
指出事实真相
判断导致原因
提出采取正确行动的建议
事故调查的目的是什么?
防止事故的再次发生,改善企业形象,提高职工士气及增进收益都很重要
事故原因模型Incident causation model
Incident 事故
Contact 接触
Immediate cause
直接原因
Root causes(system)
根本原因(系统)
系统缺陷
System defects
如何调查Into investigation
知道自己职责
收集信息
使用5W
使用流程图分析
作出结论
事故调查的误区Pitfalls
单独的个人原因=系统导致起因
追查过错,进行责备,纪律处罚=调查的目的
人们的要求=事故呈现出来的问题.