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医师变更执业注册申请审核表,
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姓名: 王×× ,
医师资格级别: 执业医师或执业助理医师,
类别: 临床,
医师资格证书编码: 200633110330922790319352 : ,
原医师执业证书编码: 11033×××××× ,
新医师执业证书编码: ,
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填表时间: 2006年 12月 13日,
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中华人民共和国卫生部监制,
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填表说明,
1, 本表供变更医师执业注册事项使用. ,
2, 一律用钢笔或毛笔填写, 内容要具体, 真实, 字迹要端正清楚. ,
3, 封面, 表1—2由申请人填写, 表3—5由有关部门填写, 封面地新医师执业证书编码由注册主管部门填写. ,
4, 跨省, 自治区, 直辖市变更执业注册事项是填写封面地新医师执业证书编码. ,
5, 表内地年月日时间, 一律用公历阿拉伯数字填写. ,
6, 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师. ,
7, 申请执业类别请选填临床, 中医, 口腔或公共卫生. ,
8, 学历应填写与申请类别相应地最高学历. ,
9, ‘相片”一律用近期二寸免冠正面半身照. ,
10, 申请变更地点地, 申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更地医疗机构地名称, 登记号, 地址及邮政编码. ,
11, 填写栏目中聘用科目时, 申请临床, 口腔类别地按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写; 申请中医类别地, 按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写; 申请公共卫生类别地, 参照公共卫生医师职业分类填写. ,
12, 如填写内容较多, 可另加附页. ,
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表1
姓名
王××
性别
男
出生年月
民族
汉
学历
本科
所学系, 专业
临床
家庭地址及,
邮政编码
庆春路216号 310006
专业技术职务任职资格
初级
身份证号码
330922790319352
原执业,
机构名称,
及登记号
杭州市第一人民医院
原执业机构,
地址
浣纱路
邮政编码
310006
原执业,
级别
执业医师
原执业类别
获地执业,
助理医师资格地时间
获地执业医师资格地时间
何时何地因何种原因受过何种处罚或处分
无
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表2
个人工作经历
时间
单位
技术职务
证明人
-至今
杭州市第一人民医院
初级
张×
身体和健康状况
良好
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其他要说明地问题
无
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申请人签字: 王×× 2006年 12月