文档介绍：混淆药易品管理
华油总医院药剂科
徐梅
案例
2012年12月4日晚10时许,患儿“小毅”因为呕吐症状前往医院就医。一名进修医生单独在急诊值班,本应为患儿使用抗病毒药阿糖腺苷注射液,结果却处方为阿糖胞苷注射液;
药师收到处方后感觉困惑,曾与医师联系确认,但医生未予更正;护士也未发现这一错误,当天患儿输入阿糖胞苷注射液200毫升。第二天,一名资深护士发现了这一错误;
之后发现当天夜间就诊的其他9名患儿发生了同样的用药错误!(本段内容摘自网友@大张药师的帖子)
案例分析
阿糖胞苷:抗肿瘤药,通过抑制细胞生长发挥作用,用于治疗白血病和淋巴瘤。其副作用是骨髓抑制,也就是说可以导致白细胞降低、红细胞降低或血小板降低。
阿糖腺苷:抗病毒药,可应用于疱疹病毒、口炎、皮炎、病毒性带状疱疹等。该药能否用于儿童?说明书提到“尚不明确”!因此不推荐此药用于儿童!
发生如此“血的教训”,一方面是医生的粗心大意,另一方面药师未能严格审核处方,另外也与护士未能最后把好关有关,对于药师而言,除了把握好药品名称上的细微差异,更重要的是要熟悉药物的适应症、用法用量以及不良反应。
易混淆药品的概念
易混淆药品
具有相同(或相近)药品名称但不同剂型
具有相同(或相近)药品名称但不同剂量
具有相同(或相近)成分但不同商品名,外观或包装颜色等相近
以及由其他因素可能导致混淆的药品
易混淆药品标识管理
对于易混淆的药品,各药品使用单位(药库,药房,病区等)统一要求在药品标签或存放药品的区域使用统一标识以示警示和区别。
易混淆药品的管理制度
为了防止相似药品混淆错发保证临床用药安全,结合医院的实际情况,特制度本项制度。
,归纳制度出相似药品目录,通过在药品放置位置留置不同类型的醒目标志提醒药师特别注意,保证药品出库、配准确无误。
,保证出现问题及时发现并纠正。
,如药效相同、品名相似的药品,;如药效不同,品名相似的药品,药分柜放置并留醒目标志作为提醒。
,从药库到药房药双人复核,如药效相同,包装相似的药品,药分柜放置并留醒目标志特别注意,标志要醒目
,在其放置的地方留置醒目标志,并在标志上标明产地以便区分
,在其放置的地方留置醒目标志,并在标志上标明规格以便区分。
,为了区分不同类型的胰岛素,要求把不同种类的胰岛素在冰箱分区放置,分别在对应放置的位置处贴上醒目标识。
易混淆药品的管理工作检查
药剂科质量控制管理小组定期对各药品使用单位进行检查,发现易混淆药品没有按照如上规定管理的,指出其错误要求改正,定期复查。
易混淆药品的调剂
调剂易混淆药品时,应严格遵循“四查十对”原则,应仔细核对药品名称、规格、剂型、产地等信息,确认无误后方能发放.
易混淆药品的使用
护士在给患者使用易混淆药品时,亦应仔细核对药品名称,规格,剂型,产地等信息,确认无误后方可给患者使用.