文档介绍：中医护理文书书写规范
云南省中医医院
概述
护理文书是病历的组成部分,指护理人护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总合,是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载,是临床护理工作的重要组成部分。
完整、客观的护理记录,为举证提供了法律文件,关系到医疗纠纷侵权诉讼的成败。维护护患双方合法权益。
真实、客观、连续的护理记录,能为护士观察病情和实施护理措施作出提示,使护士观察病人更有针对性,保障了护理安全,同时也为医疗诊治提供证据。
重要性
规范的护理记录直接反应出我们的护理质量、服务水平。
护理记录为护理科研积累了宝贵的资料,促进护理学科的发展。
医疗费用的凭证,是医院收入的依据,患者支付的凭证。在基本医疗保险制度的改革中,病历又是有关医疗付费的凭据。
重要性
《医疗事故处理条例》:从法律上明确提出了体温单,医嘱单,护理记录单作为法律依据的客观资料,作为护患双方举证的依据,进一步明确了临床护理文书的法律地位。
《病历书写基本规范》:是护理文件书写的指南。
依据
客观性病历资料:医疗资料(入院首次录、病程记录、各种检查检验单、会诊单、各种告单、合约、同意书、手术及麻醉记录单、病理资料)护理资料:体温单、医嘱单、危重患者护理记录、手术清点记录等。患者有权复印。
主观性病历资料:护理查房、教学查房、疑难病例讨论、个案分析等。患者无权复印。
病历应在医患双方在场时封存或启封。
医疗事故处理条例
病例管理:
禁止任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
病历复印资格:
患者本人及其亲属、代理人,凭身份证申请复印病历资料。
病历书写基本规范
◆存放在住院病历内的护理文书:
体温单
医嘱单
手术清点记录
护理记录(危重病护理记录单)
其它:各种治疗、护理执行单:输液观察单、物理治疗单、心电监护记录单、血糖监测记录等(医保要求)
护理文书组成
◆不存放在住院病历内的护理文书
护理交班报告
一般护理记录单
护理巡视记录单
护理文书组成
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目前形势
护理文件书写基本要求
体温单书写基本要求
医嘱单书写基本要求
护理记录单书写基本要求
交班报告书写基本要求
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