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序号
受访编号:|__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__|

城市癌症早诊早治项目
防癌风险评估问卷
姓名:
性别:1. 男 2. 女|__|
出生日期:|__|__|__|__| 年|__|__| 月|__|__| 日(请填写阳历生日)
民族:1. 汉族 2. 蒙古族 3. 回族 4. 满族 5. 壮族 6. 维吾尔族
7. 哈萨克族 8. 其他,请注明|__|
籍贯: 省市县(区)
身份证号:|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
联系电话:|__|__|__|__|-|__|__|__|__|__|__|__|__| (固定电话)
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常住地址:
工作单位:

A01、身高:|__|__|__| 厘米 A02、体重:|__|__|__|.|__| 公斤 A03、腰围:|__|__|__| 厘米
A04、文化程度:1. 未受教育 2. 小学 3. 初中 4. 高中/中专/技校 5. 大专 6. 大学及以上
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A05、婚姻状况:1. 未婚 2. 初婚 3. 再婚 4. 离异 5. 丧偶 6. 未婚同居
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、如有婚史,您初次结婚的年龄(周岁):
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A06、您的职业:1. 专业技术人员 2. 国家机关和企事业单位负责人 3. 职员 4. 商人 5. 农民
6. 工人 7. 服务性工作人员 8. 家务 9. 其他,请注明
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A07、您是否有有害物质职业接触? 0. 否(跳转至B01) 1. 是
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、职业接触何种有害物质(可多选)? 1. 石棉 2. 橡胶 3. 煤尘、粉尘 4. 农药
5. 放射线 6. 铍、铀、氡等 8. 其他,请注明|__||__||__||__||__||__||__|

B01、近两年来,您个人下述食物的平均摄入量(可从家庭总量除以人口数计算出个人平均量)?
、新鲜蔬菜(不包括土豆,未烹饪的生重):0. 从不吃 1. <5斤/周 2. ≥5斤/周
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、新鲜水果(未去皮的生重):0. 从不吃 1. < 2. ≥
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、畜肉(这里指猪、牛、羊肉,未烹饪的生重):0. 从不吃 1. ≤7两/周 2. >7两/周
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、粗粮(除白面和大米以外的杂粮、未烹饪的生重):0. 从不吃 1. <1斤/周 2. ≥1斤/周
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B02、您平时的饮食喜好****惯:
、冷热度:1. 烫 2. 适中 3. 凉
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、干稀度:1. 干 2. 适中 3. 稀
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、口味:1. 重盐 2. 适中 3. 清淡
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、油脂:1. 油脂较高 2. 适中 3. 油脂较低
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B03、您经常食用腌晒食品(咸鱼、酸菜、泡菜、咸菜等)吗? 1. 从不 2. 有时 3. 经常
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C、生活环境、