文档介绍：病历书写规范
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病历书写包括的内容
1、住院病历:普通住院病历,完整病历
2、病程记录:首次病程记录,一般病程记录,特殊病程记录(转科、抢救等),讨论记录,(出院、阶段、死亡)小结
3、其它医疗文件:医嘱,检查单,病案首页,护理记录等
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普通住院病历
1、一般项目
2、病史:主诉
现病史
既往史,个人史,月经婚育史,家族史
3、查体:常规查体,专科查体
4、门诊检查结果
5、诊断与签名
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一般项目
住院病历
姓名性别出生年月日年龄婚姻状况
职业出生地省(市) 县民族国籍身份证号
工作单位及住址电话邮编
户口地址邮编
入院日期时间
联系人姓名关系地址电话
病历书写日期时间
病史叙述者:
住院号
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主诉= 主要症状+ 时间
病史—主诉
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作为某一系统疾病的诊断向导(可导出第一诊断);
主诉要有一定的意向性;
应简明扼要,不超过20个字或三个主要症状;
诊断名称及体征一般不作为主诉,但有些可被患者感知的体征可作为主诉。
病史—主诉
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例1 :发烧38度
例2:右上腹剧烈疼痛3小时
例3:右上腹发现包块3天
例4:体检发现肝功异常5天
例5:咳嗽、咳痰、发热、下肢浮肿、尿少、胸闷、气促2天。
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内容包括:
起病情况:时间、地点、诱因、原因等;
主要症状发生发展的情况:按症状发生的先后详细描述症状的性质、部位、程度、持续时间、缓解或加重的因素等;
病史—现病史
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伴随症状:主要症状以外的症状,记述其发生的时间、特点和演变情况,与主要症状的关系,及有鉴别意义的阴性症状;
诊治情况:外院就诊、检查、治疗、诊断情况、曾用药物,尤其是特殊药物,如激素、抗痨药物、抗生素应记录用法、用量和时间;
一般情况:患病以来的饮食、大小便、睡眠、体重。
病史—现病史
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注意事项:
现病史的时间应与主诉保持一致;
既往所患疾病与本次直接有关,则记入现病史,无关,则记入既往史;
时间用倒推法,数字前后应一致;
应精练,类同的症状不需反复描述,但症状的性质、程度等发生变化时应记录变化的情况。
病史—现病史
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