文档介绍：病历书写规范
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一、“省规范”有关要求的说明与强调
二、我院病历质量现状
三、我市医疗事故鉴定中的病历缺陷
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03年10月:《辽宁省病历书写基本规范》实施。
04年2月:卫生厅举办培训班,要求继续执行该规范,对一些要求作了说明和强调,同时希望反馈问题,以便修改。
一、“省规范”有关要求的说明与强调
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第六条:书写过程中出现错字,用原笔双横线划去,改动医师盖章。盖章盖在空白处,不得影响原记录的阅读。改动仅限于个别不重要的笔误,重要处不要改动。
第八条:关于出院记录、死亡记录、死亡病历讨论记录有主治医师以上医师签字。
基本要求
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第十六条:住院志、首次病程记录、阶段小结、转科记录、交接班记录、抢救记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录必须由住院医师以上的医生书写。(末段)
实录。
住院病历
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第二十三条:新入院和手术后要连续记录3天病程记录,节假日不例外,上级医师查房记录不能代替。(P11,L3)
病程记录-日常病程记录
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首次查房于入院后48小时内,病情危重者应更早。
首次查房的内容:
应对病史和体征作必要的补充或更正;
要有明确的诊断表述,诊断不清者应有症状诊断。
诊断依据与诊断之间要有联系。
分析:各病之间的关系、主次、病情危重程度和预后。
诊疗计划:应当具体,有针对性。
复杂病例要归纳病例特点。
(第二十三条,P11,L8)
主治医师首次查房
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内容包括:
查房时了解到的症状、体征和辅助检查结果;
对病情变化的概括与分析;
下一步诊疗计划;
需要向病人交代的事项;
应注意观察的内容等。
(第二十三条,P11,L12)
主治医师日常查房
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诊断不清、治疗不顺的疑难危重病例或有教学价值的病例,应有正、副主任医师或科主任查房记录。
一般病例每两周至少要记录一次主任医师查房记录,说明住院时间长的原因。
主任查房的内容不能与主治医师查房雷同,必须有针对性。
(第二十三条,P11,L14)
主任医师查房记录
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查房医师应及时检查查房记录并签字。发现查房记录不能反映查房医师意见时,应及时要求书写者在不破坏病历原始真实性的前提下及时重新书写。若无法保证病历的原始真实性,不得重新书写。此时上级医师可以以病程记录的形式及时补充说明自己的观点。
查房记录的修改
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