文档介绍：附件3:
中医医术确有专长人员(多年实践人员)
医师资格考核摸底报名申请表
姓名
性别
照片
出生年月
民族
文化程度
政治面貌
健康状况
现从事主要职业
工作单位
家庭地址
通讯地址
邮编
联系电话
户籍所在地
身份证号码
医术实践地点
医术实践时间
年月至年月
医术专长
近五年
服务人数
学习途径
自学□家传□跟师□自创□
医术渊源
个人学习
经历
医术实践
经历
医术专长
综述
医术有效性
回顾性中医医术实践资料5例(见推荐材料三:需提供患者真实姓名、住址、电话及医术专长确有疗效证明资料)
本人承诺所填报信息全部真实准确,如有虚假,个人自行承担后果。
本人签字:
日期: 年月日
推荐材料一
推
荐
医
师
基
本
情
况
姓名
性别
职称
民族
专业
联系电话
身份证号码
医师资格证书
编码
医师执业证书
编码
工作单位
推
荐
医
师
意
见
本人承诺推荐内容真实准确。
推荐医师签字:
年月日
推荐材料二
推
荐
医
师
基
本
情
况
姓名
性别
职称
民族
专业
联系电话
身份证号码
医师资格证书
编码
医师执业证书
编码
工作单位
推
荐
医
师
意
见
本人承诺推荐内容真实准确。
推荐医师签字:
年月日
推荐材料三
至少五名患者推荐证明
序号
姓名
性别
年龄
家庭详细住址
联系方式
所患疾病
就诊时间
就诊信息获取途径
同意推荐请签字手印
1
□广告□介绍□慕名
□其他
2
□广告□介绍□慕名
□其他
3
□广告□介绍□慕名
□其他
4
□广告□介绍□慕名
□其他
5
□广告□介绍□慕名
□其他
相关申报资料粘贴页
县级中医药主管部门意见
(初审意见)
审核人签字
单位负责人签字
(单位公章)
年月日
地市级中医药主管部门意见
(复审意见)
审核人签字
单位负责人签字
(单位公章)
年月日
省级中医药主管部门意见
(审核意见)
审核人签字
单位负责人签字
(单位公章)
年月日
填表说明
(多年实践人员)申请参加医师资格考核时使用。