文档介绍：入院记录
姓名:××
入院日期:2010-10-15 16:10
性别:男
病史采集日期:2010-10-15 16:20
年龄:56岁
病史叙述人:患者儿子
民族:汉
可靠性:可靠
出生地:北京市房山区
家庭地址、电话:北京市房山区窦房店镇二街村 8565××××
职业:无
家属地址、电话:地址同上
132×××××××× (儿子××)
婚姻状况: 已
单位名称、电话:无
主诉: 意识不清5天。
现病史:患者于5天前(2010年10月10日)晚22时听广播时自觉头晕,但因双目失明而无法确定是否视物成双或视物旋转,不伴头痛、耳鸣、肢体无力等不适。当时测量血压:180/90mmHg。随后出现恶心、呕吐(数次),呕吐为非喷射性,呕吐物为非咖啡色胃内容物。“120”急救车送往良乡医院,途中(病后30分钟)患者意识不清,呼之不应,四肢不动,不伴尿便失禁。良乡医院头部CT检查提示“脑梗死”,随后转入我院急诊病房。发病次日(2010年10月11日)头部MRI检查显示:双侧桥脑、左小脑半球、左基底节、左颞叶多发梗死病灶。予以20%甘露醇、舒血宁、东菱迪芙等治疗。患者因意识不清出现咳嗽、痰多不易咯出,呼吸困难,血气分析提示低氧血症(PO2 ,O2sat %),其他指标正常(PH ,PCO2 ),予以气管插管,因病情危重于2010年10月15日16:10以“脑梗死”收入神内ICU病房。
患者自发病以来无发热,因不能自行进食给予鼻饲饮食,因尿潴留给予留置导尿,未排大便。
高血压病史20余年,最高200/120mmHg,近3年口服复方降压片(每次1片,每日2次),有时临时加服硝苯地平片(1片),平素血压控制在120/80mmHg。
既往史:外伤后双目失明20余年。颈椎椎管狭窄病史5年。否认心脏病、糖尿病和脑血管病。否认手术和输血史。否认食物和药物过敏史。按常规接种疫苗。
传染病史:否认肝炎、结核、H1N1甲流、SARS等传染病史及密切接触史。
个人生活史:生于原籍,否认疫水、工业毒物接触史。吸烟史40余年,每日20支。饮酒史10余年,每日2~3两,近5年戒酒。已婚育,有一子,患有癫痫病。
家族史:母亲患有高血压、心脏病、糖尿病。父亲23年前死于肺结核。哥哥患有心脏病、高血压病。妹妹患有糖尿病。否认其他家族遗传病史。
体格检查
一般情况: ℃脉搏74次/分呼吸23次/分血压170/80mmHg
发育良好营养中等神志中度昏迷面容急性病容体位被动
皮肤粘膜:颜色正常水肿无脱水无弹性正常瘢痕无溃疡无结节无皮疹无出血点及淤斑无
浅表淋巴结:无肿大部位大小数量活动压痛
头部五官:
头颅:大小正常压痛无肿块无毛发分布均匀
眼:眼睑无浮肿眼球萎缩凹陷结膜无充血巩膜无黄染角膜混浊瞳孔大小(眼疾) 对光反射( 眼疾)
耳:耳廓无畸形外耳道无异常分泌物乳突压痛不合作听力不合作
鼻:鼻翼无煽动鼻中隔居中分泌物无异常鼻窦不合作
口腔:气味无特殊异味唇无发绀牙无脱落牙龈无充血舌(气管插管) 口腔粘膜无溃疡咽(气管插管) 扁桃体(气管插管)
颈部:颈项运动不合作气管位置居中甲状腺不肿大颈动脉无杂音颈静脉无怒张其他无特殊
胸部:胸廓对称肋间隙无增宽或变窄静脉