文档介绍：健康自测 100 问
姓名: 性别: 年龄: 电话: 地址:
□ □ 、胀气□ 76. 梦游、易做噩梦□
□ □ 、呕吐□ 77. 早晚易咳□
□ □ □ 78. 早晚易打喷嚏□
□ □ □ 79. 经常流鼻水□
、低血压或血脂□ 、低血糖□ □ 80. 鼻寒呼吸不畅□
、睡不安宁□ □ □ 81. 反复咳嗽□
□ □ □ 82. 气喘□
□ 、倦怠□ □ 83. 皮肤粗糙□
□ □ 、浊、有沫□ 84. 皮肤易发痒□
□ □ 、尿急□ 85. 皮肤易过敏起疹□
□ □ 、尿不尽□ 86. 脂肪瘤□
□ □ 、尿分叉□ 87. 晕车□
□ □ □ 88. 常感冒□
□ 、脱皮□ 、耳背□ 89. 常上火发炎□
□ 、脚挚□ □ 90. 体温较热□
□ □ 、麻痛□ 91. 易流鼻血□
□ □ □ 92. 痛风□
、易骨折□ □ □ 93. 各种癌变□
□ □ □ 94. 免疫系统紊乱症□
、心情郁闷□ □ □ 95. 大烟大酒、常熬夜□
□ □ □ 96. 易出意外□
□ □ □ 97. 无名痛□
□ □ □ 98. 是否有家族遗传病史□
□ 、色深□ □ 99. 现正服用何种药物□
□ □ □ 100. 是否做过手术□
1-13血循环系统 14-18运动系统 19-44内分泌系统(19-28主肝) 45-58消化系统
59-74泌尿生殖系统 75-76神经系统 77-86呼吸系统 87-94免疫系统
说明:符合的项目请打“√”,为准确了解您的身体情况,请您认真填写!
完美健康食品
姓名: 年月日
产品名称
时间
用量
水温与方法
备注
芦荟矿物晶
上午
( )蓝勺
用凉白开水越凉越好。
与药、饭和热水间隔1小时,
禁用金属杯、匙或磁化杯,
可直接倒入口中食用。
下午
( )蓝勺
晚上
( )蓝勺
健怡茶
上午
( )蓝勺
水温40度一下,
与药物间隔半小时。
下午
( )蓝勺
晚上
( )蓝勺