文档介绍：关于病历医嘱书写要求
(一)医嘱基本要求
医嘱指医师在医疗活动中下达的医学指令,分为长期医嘱和临时医嘱。
取得本院处方权的注册医师有权开具医嘱。其他人员不得下达医嘱。
一般情况下,医师不得下达口头医嘱。确因抢救急危患者或手术当中需下达口头医嘱时,护士应复诵一遍,经医师查对药物后方可执行。抢救或手术结束时,医务人员应即刻据实补记医嘱并签名。
每项医嘱只包含一个内容,并注明开具时间,具体到分钟。
医嘱单的一般项目包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、页码等。
药品名称书写采用中文通用名,无中文名称者可用英文国际非专利名(INN);同一药品名称不得中英文混写。
药品名称后写剂型、单次给药量,用中文或规定的拉丁文缩写符号标出给药次数、给药方法。剂量使用公制单位。
药品剂量以阿拉伯数字表示,小数点前的“0”不得省略,整数后不写小数点。
液体剂型或注射剂以容量为单位时,须注明药物浓度(如5%葡萄糖注射液250ml、10%***化钾针10ml)。
一组药物混合应用时,每种药物书写一行;在其右侧划一斜线“/”或“]”,表明下药加入上药液;线右侧书写用法。
成组药物停用其中一种时,应停止该组医嘱,重新开具医嘱。
(二)长期医嘱书写要求
长期医嘱为有效时间在24小时以上,当医生开出停止时间后失效的书面医学指令。
长期医嘱的格式为开具日期和时间、长期医嘱内容、医师签名、核对时间、核对护士签名、停止日期与时间、医师签名、停止执行时间、执行护士签名。
长期医嘱每行内容左顶格书写;单项医嘱一行写不完时,应另起行空2格书写;如第二行仍未写完,第三行的第一字应与第二行第一字对齐书写,不能写入邻近格内。
长期医嘱内容及顺序:
护理常规,如按某某科、某某疾病或某某手术后护理常规护理;
护理级别;
饮食;
体位;
其它护理要求,如陪护等;
病危或病重;
生命监测项目;
一般治疗,如鼻导管给氧、保留尿管等;
治疗用药,要求先开具口服药物,后开具肌内注射或静脉给予药物;
出院医嘱、转科医嘱等。
(三)临时医嘱书写要求
临时医嘱指有效时间在24小时内的书面医学指令,应在指令时限内一次完成。
临时医嘱单的格式包括医嘱开具日期与时间、开具项目、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
临时医嘱单开具内容包括检验和检查、临时用药、药物过敏