文档介绍：医院医疗质量管理与持续改进方案
一、健全医疗质量管理组织,明确职责:
医院成立院科两级质量管理组织。
   1、医院成立医疗质量管理委员会,由院长担任医疗质量管理委员会主任,由分管院长负责,医务科、护理部及主要临床、医技科主任组成。
医疗质量管理委员会的职责:负责制定,修改全院的医疗护理、医技质量管理目标及质量考核标准,制定适合我院的医疗工作制度,诊疗护理技术操作规程,对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案,对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法,落实奖惩制度。
     2、科室成立质控小组。各临床、医技科室设立质控小组。组长由科主任担任,副组长由护士长担任,设立一名兼职质控员(由主治医师或高年资医师担任)协助科主任、护士长负责本科室医疗质量,医疗安全管理与控制的具体工作。
质控小组的职责是:
(1)负责本科室医疗质量,医疗安全管理与控制,质控小组定期对科室医疗质量,医疗安全进行检查,考核评价,对各种记录进行检查,将结果记录在相关的质量安全管理考核记录中,将考核结果与个人薪酬挂钩;
(2)负责本科室各种医疗文书的检查,每月必须将本科室的病历在交病案室归档以前,逐份、逐页、逐项全面仔细地进行审查,对缺项、缺页或者书写不合格的,必须督促当事医师重新书写,不合格的病历,一律不允许归档。对于各种缺陷要登记,作为对个人考核的依据;
(3)负责本科室医疗安全防范监督,督促全体人员,严格执行各项规章制度和操作规程。提高服务意识,杜绝医疗事故发生,避免发生差错和缺陷,及时化解医患矛盾,调解医疗纠纷;
(4)负责本科室各种质控记录的填写与检查;
(5)负责本科室质控相关制度落实、奖惩;
(6)定期将本科室医疗质量、医疗安全管理工作的情况向院医疗质量管理委员会报告。
二、医疗质量管理内容
(一)基础医疗质量管理
1、加强制度建设,落实各项规章制度、诊疗规范。修订并完善(1)核心制度、岗位职责;(2)诊疗规范、操作技术常规;(3)医疗流程;(4) 医疗质量考核标准;(5)医疗质量应急处理机制与预案。
2、严格依法执业,规范执业行为。
3、对病历进行环节监控和终末监控,落实和检查有关病案的各项制度。
4、合理用药,合理使用抗菌药物,控制医疗费用,落实和检查相关的制度。
5、落实和检查医患沟通制度和病情告知制度,重点落实和检查各种知情同意书的签署情况。
6、有效防范、控制医疗风险,及时发现医疗质量和安全隐患,落实《医疗投诉管理办法》、《医疗纠纷、事故防范及处置预案》等。
7、加强院感管理,落实和检查《医疗机构消毒技术规范》、《消毒隔离制度》、《医护人员手卫生规范》、《突发医院感染事件应急预案》、《医院感染监测制度》、《医院感染报告制度》、《消毒灭菌质量控制制度》、《一次性无菌物品使用管理制度》等。
8、加强传染病的及时报告,落实和检查《传染病疫情报告制度》。
9、做好各种登记工作
(1)交接班登记本(2)业务学本(4) 疑难难危重病人讨论记录本(5)死亡病例的讨论记录本(6)术前病例讨论记录本(7)病案质量管理登记本(8)出入院病人登记本(9)单病种质量控制登记本(10)药物不良反应登记本(11)麻醉药品、精神药品登记本(12)传染病报告登记本(门诊和感染性疾病科室)(13)随访登记本
(二)环节医疗质量管理:
1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员明确自己的岗位职责,严格自觉履行,每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环,自觉履职,自觉接受院、科两级检查,院、科要经常开展履行岗位职责教育。
2、抓好科室质量管理。科室质量管理是环节管理的关键环节,能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人,要狠抓落实。
3、抓好重点环节和薄弱环节的质量管理。
(1)抓好交接班、三级医师查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。
(2)抓好查对工作。
(3)做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。
(4)抓好临床输血管理,确保用血安全。
(5)抓好急诊急救工作,对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。
(6)抓好值班制度,节假日值班技术力量要保证,做好交接班及报告书写,经常随机抽查(特别是节假日及夜班抽查)在岗位情况。
(7)做好病历书写和管理,及时客观准确书写,上级医师及时修改签名,按时归档,妥善保存,归档病历不得修改。
(8)做好沟通工作:一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录,另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通,工作上能互相协作,确保工作正常运转。
(9)实施零缺陷管理,防止