文档介绍：药房工作差错分析及防范
药剂科
2015年6月3日
药房工作差错分析及防范
住院药房发药作为医疗服务的重要中间环节,门诊药房发药作为医疗服务的最后环节,在保证医疗质量(yskdh、z,ycy,hbr),保证用药安全,展现药房和医院形象方面具有重要意义,药房工作的优劣对医院的影响极为重要。病人用药差错(可能发生不同的工作环节—开方、调剂、护士或陪护家属取药送药、病人用药等)已成为引起医疗纠纷的一个重要原因,对其危害性应该有充分认识。因此如何尽最大可能防范和减少调剂差错发生(不可能绝对避免),对发生的差错原因进行认真分析总结,进而拿出相应的防范整改措施并执行到实际工作中具有现实意义,也是迫切需要做好的。
药房发生差错主要包括:
品种差错、规格差错、
数量差错、医嘱差错未审出更改四查十对
误发他人药品发fc、nc、标签用法书写错误drxh、
头ldjnkl
用药指导错误不bd、bhzd不合理处方未发现专zyzs、nl?
发出过期变质药品、
效期内不能用完的药品发与病人等等慢mxb、长clc。
差错发生的原因是多方面
1、医师处方错误、药师未审核出来未及时纠正;
2、药师专业知识和经验不足、工作不细致,精力不集中(业务能力,敬业精神,工作态度、责任心;有统计差错发生有人员概率性);
3、药师调配药品错误:包括药品品种错误(头孢拉定颗粒—氨酚黄那敏颗粒,阿奇霉素糖浆—布洛芬口服液),同药品不同剂型或不同规格错误(硫酸吗啡缓释片10mg和60mg),稍不认真就可能出错;
4、包装相似药品出差错(胰岛素类制剂具有代表性,皮罗卡品—阿品,);有可能,不是必然,有医院更多。听音相似药品出差错(地巴唑无慎用禁忌—他巴唑,抗甲状腺药,孕妇慎;阿糖腺苷—阿糖胞苷,利托君、保胎—利可君、生白细胞血小板,长春西汀—长春新碱)
差错发生的原因是多方面
5、数量差错(发出去的药门诊病人回头找的,科室护士回来要的现象时不时都有发生。漏拿:有些该拿的药在后面药架放,习惯放在最后拿而先拿近距离的,留下漏发的隐患。二人拿一,一人拿多,看错行、看错数,粗心、聊天打电话、认识不足,小差错没啥了不起,依赖护士等核对);
6、发出过期药品,将过期药品混放(藏匿)到药房药品中。(虽少见,可一旦出现性质不一样,处理麻烦。脂肪乳、头孢呋辛、药监口服零药。养护检查工作根本没有做,或不到位);
7、错发患者,张冠李戴(或发药时喊病人名字不清楚,话筒,或药房内环境吵杂,过于吵闹,患者窗口外品头论足,抱怨不耐烦,病人糊里糊涂接药就走)都会导致错药发生。
差错发生的原因是多方面
8、打印机故障引起打印字体模糊不清;收费室录入错误。
9、相似药品放在相近处(门诊冰箱内重组人促红细胞生成素和重组人粒细胞刺激粒子针。或变换药品位置其他人不知道,后来的粗心不看仍按原位置拿药出现错误。)
10、场地及药架限制,药品摆放过密、重叠、混肴(或退药收回后乱放,其他人再取药未发现导致错误。脂肪乳、头孢呋辛、中成药。或其他人调配后未放回原位被混放在其他药盒内,其他人发药时仅凭位置发药,没有逐支检查,造成错发药)。
11、有时出现烦恼情绪(夜班忙,值班忙,处方零碎太多,发牢骚,不能集中精力静心的调配处方,也曾经出现)。
12、在单独值班时发药无人核对,或交接班时松懈,值夜班时迷迷糊糊,意识不清醒状态下发药。
差错发生的原因是多方面
13、身体原因:包括生病,疲劳(高血压,失眠等,休息不好,上网聊天,上班不在状态,甚至白天上班有一点空时间也要低头再手机上网,注意力没有投入到工作中)。
14、工作强度大,连续时间长,取药高峰期病人排队、扎堆,引起急躁愤怒情绪,倦怠厌烦情绪,还有将个人、家庭、生活中的不愉快心情带到工作中等等。也容易引起差错发生。
差错发生的原因是多方面
15、忙中出错:按照医院管理年的标准要求:缩短取药等候时间,等候时间<8 min,要求将药品的服用方法及注意事项详细告知患者,杜绝生、冷、硬、推、顶现象。
目前状况:门诊药房每天处方600--700张左右,交易额平均6万多元,稍有不慎既可能“忙中出错”。
差错发生的原因举例-----药品的原因 药名相似
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重组赖脯胰岛素优泌乐25 3ml/300TU
胰岛素注射液 400u
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