病历书写规范中的执行疑难.ppt

文档介绍：病历书写规范执行中的疑难
暨南大学第二临床医学院
(深圳市人民医院)
王新民 .
减负理念
重复劳动:临床科室的会诊讨论、死亡讨论、抢救记录等
新收急诊手术病人要求独立的首记、术前小结、术前上级医师查房记录
建议改记录本为登记本、同一时间病记可以合并等
病史
主诉与现病史的符合
绝经女性的月经史
病史确认
诊断疑难
初步、入院诊断
主要、次要诊断
补充诊断、修正诊断、最后(出院)诊断
诊断符合的判定
鉴别诊断
24小时入院、出院(死亡)记录
与首次病程记录的关系
24小时入院死亡记录与抢救记录的关系
病程记录的时间计算
新入院连续3天病程记录的时间计算
专科连续3天病程记录的时间计算
术后3天连续病程记录的时间计算
三级医师查房
三人三级
主治医师查房记录
副主任及以上医师查房记录