文档介绍：电子护理文书书写规范(试行)
电子病历护理文书书写规范
(试行)
1
2
3
4
6
5
基本要求
体温单
医嘱单/医嘱执行单
护理记录单
健康教育计划单
护理计划单
目录
电子护理文书是护士在护理活动过程中,使用医
院信息系统所生成的文字、符号、图表、图形、数
据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输
和重现的病历资料,是护士根据医嘱、病情及护理级
别,对患者住院期间护理过程的客观记录。
基本要求
基本要求
1、电子护理文书录入应遵循客观、真实、准确、及时、
完整、规范的原则。护理文书书写内容应当与其它病历资料
有机结合,保持医疗文书与护理文书的一致性。
2、电子病历录入应使用中文和医学术语,要求表述准
确,语句通顺,标点正确。通用的外文缩写和无正式中文
译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
基本要求
3、记录日期应当使用阿拉伯数字,记录时间应当采用24小时制,
计量单位采用中华人民共和国法定的计量单位。
4、操作人员设置相应权限;登录电子病历系统完成各项记录操作
并予确认,操作人员对本人身份标识的使用负责。
5、电子病历系统设置护理人员审查、修改的权限和时限。
⑴实****进修护士、规培/试用期护士记录的病历,应当经过在
本医疗机构合法执业的护理人员审阅、修改并予电子签名确认。
基本要求
⑵进修护士应当由所在科室根据其胜任本专业工作的
实际情况,提出申请,由护理部、科教科认定、登记备
案,方有资质书写护理文书。
⑶上级护士有审阅修改下级护士病历的责任,修改时
电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、
标记准确的修改时间和修改人信息。
6、因抢救急危重患者,未能及时书写抢救记录,责
任护士/值班护士应当在抢救结束6小时内及时据实补记,
并注明补记时间。
7、急诊护理记录:对收入急诊抢救患者以及留察期
间患者,应当书写护理观察记录。
基本要求
体温单
2、体温监测频次与绘制;
3、脉搏监测频次与绘制;
4、呼吸监测频次与绘制;
5、呼吸栏以下项目的填写。
1、体温单40-42度之间填写;
体温单
体温单40℃~42℃之间填写
编号
项目
绘制
备注
1
入院/转入时间
红色
时间系统自动生成,可以修改
2
手术/分娩
红色
手术天数:第2次/第1次,至14日
急性传染病的患病日数
3
出院/死亡时间
红色
死亡时间与医嘱一致
4
请假、外出、拒测
蓝色
填写汇报记录,注明请假原因
不与患者体温、脉搏前后连线
体温单--体温频次
体温监测频率与绘制时间
编号
项目
频次(次/日)
绘制时间
备注
1
一般患者
2
8:00--16:00
2
新人、转入、分娩、手术
4
4:00--8:00--16:00--20:00
3
口温≥℃,且≤39℃
4
4:00--8:00--16:00--20:00
4
口温≥℃,且≤41℃
6
4:00--8:00-12:00--16:00--20:00--24:00
5
口温≥℃,且≤35℃
24(1小时/次)
4:00--8:00-12:00--16:00--20:00--24:00
余下体温值写在
护理记录续页
6
病危、特级护理
6
4:00--8:00-12:00--16:00--20:00--24:00
7
病重、Ⅰ级护理
4
4:00--8:00--16:00--20:00