文档介绍：病历管理制度
医务人员应严格按照《病历书写基本规范(2010年版)》及《医疗机构病历管理规定(2013年版)》中的相关要求书写病历。
一、病历书写基本规范(2010年版)详见我院印制的小手册《病历书写基本规范》。
二、医疗机构病历管理规定(2013年版)
(一)总则
1. 为加强医疗机构病历管理,保障医疗质量与安全,维护医患双方的合法权益,制定本规定。
2. 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。
3. 本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。
4. 按照病历记录形式不同,可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。
5. 医疗机构应当建立健全病历管理制度,设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员,负责病历和病案管理工作。医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理。
6. 医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私,禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
(二)病历的建立
1. 医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度,为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构,应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联,使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。
2. 医务人员应当按照《病历书写基本规范》《中医病历书写基本规范》《电子病历基本规范(试行)》和《中医电子病历基本规范(试行)》要求书写病历。
3. 住院运行病历应当按照以下顺序排序:
(1)体温单
(2)医嘱单(长期、临时)
(3)入院记录
(4)病程记录
(5)医生填写的特殊评估表类(如:住院患者营养风险评估量表等)
(6)疑难病历讨论记录
(7)医患沟通记录
(8)拒收红包协议书
(9)术前讨论记录
(10)手术知情同意书、手术审批书、授权委托书、手术风险评估表、手术耗材使用审批表、耗材同意协议书、麻醉同意书、镇痛泵同意书、麻醉术前访视与评估记录、手术病人交接记录单、手术安全核查记录、手术清点记录、外接器械植入物清点单、麻醉记录、麻醉恢复记录、麻醉后随访记录、术后镇痛观察记录
(11)手术记录
(12)护理记录(安全告知书、患者自理能力评估表、跌倒表、压疮表、护理计划单、各种护理记录单、血糖监测记录单等)
(13)出院记录
(14)死亡记录
(15)死亡病例讨论记录
(16)输血治疗知情同意书、输血疗效评价表、输血护理记录单
(17)各种知情同意告知书(特殊诊疗同意书、拒绝或放弃治疗告知书、自动离院转院告知书、自备药品协议书等,按时间顺序排列)
(18)各类审批申请单等
(19)物理治疗单
(20)会诊单
(21)转科病人交接记录单
(22)病危(重)通知书
(23)病理资料
(24)辅助检查报告单(按时间顺序粘贴)、医学影像检查资料、非本院的辅助检查资料
(25)入院证
(26)入院介绍
(27)参保人员身份核对与自费项目确认表
(28)住院病人请假申请单
(29)外伤证明、外检发票、转院病情介绍、组织证明、死亡病例的门诊病历、特殊证明资料等
(30)医院感染个案登记表
(31)新生儿病历(体温单、医嘱单、新生儿记录、新生儿日查房记录表、护理记录、各种知情同意书、辅助检查报告单)
(32)满意度调查表
终末病案应当按照以下顺序装订保存:
(1)住院病案首页
(2)入院记录
(3)病程记录
(4)医生填写的特殊评估表类(如:住院患者营养风险评估量表等)
(5)疑难病历讨论记录
(6)术前讨论记录
(7)手术知情同意书、手术审批书、授权委托书、手术风险评估表、手术耗材使用审批表、耗材同意协议书、麻醉同意书、镇痛泵同意书、麻醉术前访视与评估记录、手术病人交接记录单、手术安全核查记录、手术清点记录、外接器械植入物清点单、麻醉记录、麻醉恢复记录、麻醉后随访记录、术后镇痛观察记录
(8)手术记录
(9)出院记录
(10)死亡记录
(11)死亡病例讨论记录
(12)输血治疗知情同意书、输血疗效评价表、输血护理记录单
(13)医患沟通记录
(14)各种知情同意告知书(特殊诊疗同意书、拒绝或放弃治疗告知书、自动离院转院告知书、自备药品协议书等,按时间顺序排列)
(15)拒收红包协议书
(16)各类审批申请单等
(17)物理治疗单
(18)会诊单
(19)转科病人交接记录单
(20)病危(重)通知书
(21)病理资料
(22)辅助检查报告单(按时间顺序粘贴)、医学影像检查资料、非本院的辅助检查资料
(23)体温单
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