辐射安全许可证遗失补发申请表.doc

文档介绍：申请单位名称
申请单位地址
邮编
法定代表人
身份证号码
联系人
联系电话
证书编号
种类和范围
发证日期
年月日
有效期
至年月日
工作场所名称
地址
负责人
装置名称
核素名称
总活度(Bq)
活动种类
开放型核素名称
日最大操作量(Bq)
年最大操作量(Bq)
活动种类
射线装置名称
射线种类
射线装置数量
活动种类
附件
□刊登遗失声明的报刊原件及刊登面复印件
□申请单位企业法人营业执照或事业单位法人证书正、副本复印件
□申请单位法定代表人身份证复印件
□放射源、非密封放射性物质、射线装置台帐明细登记表
□其他
市级环保部门意见:
□同意补发□不同意补发(另附理由)
(盖章)
经办人日期
省级环保部门意见:
□同意补发□不同意补发(另附理由)
(盖章)
经办人日期
填表说明:1、本表不得擅自更改,各项内容应如实填写;
2、本表容量不够的可另附表格。
台帐明细登记
(一)放射源
序号
核素名称
出厂日期
出厂活度
(贝可)
标号
编码
来源/去向
记录人
记录日期
审核人
审核日期
来源
去向
来源
去向
来源
去向
来源
去向
来源
去向
来源
去向
台帐明细登记
(二)非密封放射性物质
序号
核素名称
出厂日期
出厂活度
(贝可)
用途
来源/去向
记录人
记录日期
审核人
审核日期
来源
去向
来源
去向
来源
去向
来源
去向
来源
去向
来源
去向
台帐明细登记
(三)射线装置
序号
装置名称
规格型号
射线种类
类别
用途
来源/去向
记录人
记录日期
审核人
审核日期
来源
去向
来源
去向
来源
去向
来源
去向
来源
去向
来源
去向