文档介绍：医疗纠纷调解协议书
甲方: 医院
地址: 联系电话: 邮政编码:
乙方: 性别: 年龄: 身份证号码:
住址: 联系电话: 邮政编码:
与患者关系:□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属
(若非患者本人,必须附授权文件、身份关系证明材料;如患者已经死亡,乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人,并出具相关身份证明材料或委托授权文件。)
甲、乙双方就患者(身份证号码: )
于年月日至年月日因诊治
在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号)期间发生的医疗争议,经双方友好协商一致,自愿达成如下协议,以便共同遵守。
1.(简述治疗经过)
。
2.(患者的现状)
3.(是否需要继续治疗以及如何治疗)
。
,乙方是否同意做尸检:□同意;□不同意。
,如:共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等,但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。
:
甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币元。
,不再以任何理由就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求,或要求第三方追究甲方责任。
:甲乙双方如一方违反本协议,则向对方支付违约金元。
,甲乙双方各执一份, ,附件一份,为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。
、盖章之日起生效。
甲方:(盖章) 乙方:(签字)(患者本人)
(患者父母)
(患者配偶)
(患者所有子女)
(委托代理人)
年月日年月日