文档介绍：住院病历
姓名: 孙桂珍性别:女
年龄: 68岁婚姻:已婚
民族:汉族职业:其他
籍贯:吉林省长春市住址:长春市
入院日期:2004年6月30日记录日期:2004年6月30日
病史叙述者:患者本人可靠程度:可靠
病史
主诉阵发性胸闷、心悸、气短、喘息10余年,加重伴咳嗽、咳痰,全身乏力、大汗半月。
现病史病人于10年前开始出现阵发性胸闷、心悸、气短,发作时同时伴有心前区不适,每次持续几秒钟左右,多在活动后出现,曾就诊于医大医院,诊断为“缺血性心脏病”,并入院治疗(具体不详)。于半月前,患者有活动后胸闷、心悸、气短等症状再次加重,并有大汗、四肢乏力,咳嗽、咳痰。病程中患者睡眠一般,无发热,无抽搐,饮食尚可、二便如常。
既往史既往有慢性咳嗽、咳痰、喘息病史40余年,每年冬、春季发作,每次持续三个月以上。2年前因胆囊结石曾行胆囊切除术。否认糖尿病,否认肝炎、结核病史。
系统回顾
头颈五官:无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。
呼吸系统:无呼吸困难,有咳嗽、咳痰、无咽痛,无咯血、无低热、盗汗、消瘦。
循环系统:有胸闷、有心悸、有气短、有心前区不适、无下肢水肿、腹水,无头晕、头痛,无晕厥。
消化系统:无食欲减退、反酸、腹痛,无嗳气、吞咽困难、腹泻、呕吐、黄疸、便秘、呕血,无黑便史。
泌尿系统:无尿频、尿急、无尿痛,无腰痛、血尿、尿量增多,无排尿困难,无颜面水肿,无夜尿增多,无水肿。
内分泌与代谢系统:无食欲亢进、食欲减退,无畏寒、怕热、多汗、乏力、头痛,有心悸、无视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥胖或明显消瘦史。无双手震颤、性格改变,无明显体重变化。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
造血系统:有乏力,无头晕,无眼花、耳鸣,无齿龈出血、鼻出血,无皮肤淤点及淤斑,无肝脾大,无自发性骨骼痛。
肌肉骨关节系统:无关节疼痛、红肿及畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩、肌肉痛。
神经系统:无头痛、头晕,无晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠,无视力障碍、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐。
精神状态:无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。
个人史出生并生活在长春市。未到过疟疾、肺吸虫、血吸虫病等流行区。无特殊毒物接触史。无烟酒嗜好。否认性病及冶游史。否认爱人有性病及冶游史。
婚姻史 23岁结婚,配偶健康。
家族史父母已故,原因不详。
体格检查
℃脉搏80 次/分呼吸 20次/分血压 120/80mmHg
一般状况发育正常,营养正常,表情紧张,自主体位,步态缓慢,神志清楚,查体合作。
皮肤粘膜皮肤色泽正常,无皮疹及皮下出血,毛发稀疏,无肝掌及蜘蛛痣。皮肤粘膜温度正常,湿度正常,未见黄疸,
淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部头形正常,头发稀疏,有光泽,分布均匀。头部无疤痕。
眼:眼睑无水肿,睑结合膜无充血、水肿,巩膜无黄染,角膜透明,瞳孔等大等圆,,对光反射存在,调节及辐辏反射存在。
耳:听力佳,无流脓及乳突压痛。
鼻:通畅,中隔无弯曲,无流涕,鼻窦区无压痛。
口腔:口唇无发绀,牙齿排列整齐,无龋齿,牙龈无红肿溢脓。两侧扁桃体无肿大,咽部无充血红肿,声音无嘶哑。
颈部无抵抗,两侧对称,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。肝颈静脉回流征阴