文档介绍：《药品经营质量管理规范认证证书》
申
报
资
料
黄石市XXXXX药店
年月日
目录
1、《药品经营质量管理规范认证申请书》
2、GSP认证申报材料初审表
3、《药品经营许可证》正、副本和《营业执照》复印件
4、企业实施GSP情况的自查报告
5、企业负责人和质量管理人员情况表
6、企业经营场所设施、设备情况表
7、企业所属药品经营单位情况表
8、企业药品经营质量管理制度目录
9、企业质量管理组织、机构的设置与职能框图
10、营业场所平面布局图
11、承诺书
申报资料刻录光盘壹张,执业药师注册证原件复印件
受理编号:
药品经营质量管理规范认证申请书
申请单位: (公章)
填报日期: 年月日
受理部门:
受理日期: 年月日
填报说明
1、内容填写应准确、完整,不得涂改或复印。
2、报送认证申请书及其他申报情况表时,按有关栏目填写执业
药师或专业技术职称和学历的情况,应附有执业药师注册证
书或专业技术职称和学历证书的复印件。
3、认证申请书以及其他申报资料,应统一使用A4型纸张,标
明目录及页码并装订成册。
企业名称
地址
邮编
经营方式
经营范围
经济性质
开办时间
职工人数
上年销售额(万元)
法定代表人
(企业负责人)
职务
执业药师
或技术职称
企业质量
负责人
职务
执业药师
或技术职称
质量管理部门负责人
职务
执业药师
或技术职称
联系人
电话
传真
企
业
基
本
情
况
地市级药品监督管理部门初审栏
12个月内有无经销假劣药品的问题
经销假劣药品问题的说明及审查结果
审
查
意
见
经办人:
审批: 年月日(公章)
省级药品监督管理部门受理意见
经办人:
审批: 年月日(公章)
检查时间
检查组成员
检查结论
自: 年
月日
至: 年
月日
组长:
组员:
认证机构审核意见
认证机构负责人: 年月日(公章)
公
示
情
况
公示时间
公示形式
公示结果
自: 年月日
至: 年月日
省级药监部门审批意见
审
查
意
见
经办人: 年月日
审
核
意
见
负责人: 年月日
审
批
意
见
审批: 年月日
GSP认证申报资料初审表
审查项目
审查结果
一、《药品经营许可证》和营业执照复印件
二、企业实施GSP情况的自查报告
三、企业负责人员和质量管理人员情况表
四、企业药品验收、养护人员情况表
五、企业经营场所、仓储等设施、设备情况表
六、企业所属非法人分支机构情况表
七、企业药品经营质量管理制度目录
八、企业质量管理组织、机构的设置与职能框图
九、企业经营场所和仓库的平面布局图
审查人: 审查日期: 年月日
注:本表由初审部门根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写
“合格”或“合理缺项”字样。
企业负责人员和质量管理人员情况表
填报单位: (盖章) 填报日期: 年月日
序号
姓名
职务
学历
所学专业
是否为
执业药师
技术职称
备注
注:1、填报本表时,请将执业药师注册证书或专业技术职称证书(学历证书)的复印
件附后。
2、表中的企业质量负责人应在备注中注明。
企业药品验收养护人员情况表
填报单位: (盖章) 填报日期: 年月日
序号
姓名
职务
学历
所学专业
是否为
执业药师
技术职称
备注