文档介绍：贵州苹果园儿童助养工作坊贫困儿童助养申请表
学生编号
申请人姓名
杨小肥
出生年月
2002
年
10
月
12
日
年龄
9
性别
男
民族
苗
杨小师
2003
5
18
8
女
家庭住址
普安
县/市
罐子窑
乡/镇
辣子树
村
罗古菜坪
组
号
学校名称
辣子树小学
地址
普安县罐子窑镇辣子树村罗古菜坪组
学校邮编
561508
负责老师姓名
杨应素
联系电话
年级
一
是否住校
否
杨应素
父亲姓名
杨光德
职业
务农
年龄
29
身体
健康
文化
文盲
电话
母亲姓名
李小妹
职业
务农
年龄
30
身体
健康
文化
文盲
电话
监护人姓名
职业
年龄
身体
文化
电话
其它家庭成员
关系、姓名、年龄、就读或职业、其它状况
1杨进(弟弟) 学前儿童
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
家庭财产状况
牲畜
猪一头、牛一头
家用电器、车辆
无
土地、牧场、贵重生产工具
其它
家庭收入来源
种玉米洋芋
家庭平均月收入
约250
元
家庭状况描述
该同学属于多子女、低收入家庭。家庭开支大,当地土地贫瘠,农作物产量低下,生活环境差,交通不便。
学生愿望
希望得到助养,顺利完成学业。
申请人声明
本人没有得到任何基金或团体资助,保证以上情况属实。签名:
监护人声明
本人保证以上情况属实,所得助养金将会完全用于被助养人,并同意公开本资料以便募集助养金。
签名:请注明身份
调查人员意见
希望得到助养
其它数据
身高
cm
90
体重
kg
24
表达能力
正常
是否病残
否
备注
调查时间
2011年10月19日时
摄影
徐子溪
调查人员签字
黄琳