文档介绍：医疗机构申请办理***品、第一类精神
药品印鉴卡所需提供书面材料清单
1、医疗机构办理《印鉴卡》申请书;
2、《印鉴卡》申请表、审批表(新申办机构必须填写);
3、《医疗机构执业许可证》副本复印件;
4、成立***品管理小组文件,人员必须由医疗机构负责人,医疗管理部门负责人,药学部门负责人,采购人员组成;药学部门负责人还必须提供学历、职称证书复印件,采购人员提供身份证复印件。
5、提供卫生部门现场检查笔录(新申办机构必须提供)。
6、提供医疗机构负责人,医疗管理部门负责人,药学部门负责人,采购人员签章,单位公章。
7、提供***品和第一类精神药品安全储存设施情况及相关管理制度
8、提供具有***品和第一类精神药品处方资格执业医师名单
9、提供具有***品和第一类精神药品培训证书的药学技术人员名单
10、提供材料属实的保证书
11、州卫生计生委要求提供的其它材料
年***品、第一类精神药品
购用计划审批表
申请单位印鉴卡编号: 供货单位: 填报人:
药品名称
规格
计量
单位
上年度
实际用量
本年度
申请用量
卫生行政部门核定用量
***针
100mg
支
165支
100
强痛定针
100mg
支
87支
100
***片
50mg
片
300片
300
吗啡片
50mg
片
290片
50
曲玛多片
50mg
片
120片
0
奥施康片
50mg
片
0片
0
医疗机构名称:
负责人:
(公章)
200 年月日
县卫生行政部门
审核意见:
负责人:
(公章)
200 年月日
州级卫生行政部门批准意见:
(公章)
200 年月日
说明:该“计划表”用A4规格纸打印或复印,不得涂改。本表填写一式三份,州级以上各医疗机构直接到州卫生行政部门审批;县、乡各医疗机构经本县卫生行政部门审核盖章后到州卫生计生委审批。本表一份由州级卫生行政部门审批后留存,一份由医疗机构留存,一份由***品供应单位留存备查。
附件2:
年度***品、第一类精神药品
购用及使用情况备案表
药品名称
规格
计量
单位
上年度结存量
本年度核定计划用量
本年度实际
购入量
本年度实际
使用量
本年度结存量
备注
***针
100mg
支
47支
200支
200支
165支
82支
强痛定
100mg
支
89支
100支
0支
87支
2支
***片
50mg
片
60片
300片
300片
300片
60片
吗啡片
50mg
片
0片
300片
300片
10片
290片
曲玛多片
50mg
片
110片
150片
300片
120片
290片
奥施康片
50mg
片
0片
300片
300片
0片
300片
医疗机构名称:
填报人:
负责人:
(公章)
年月日
州县卫生行政部门
审核意见:
负责人:
(公章)
年月日
附件3:
年内***品、第一类精神药品
增补计划审批表
申请单位印鉴卡编号: 供货单位:兰州盛源药业填报人: 宋芬珍
药品名称
规格
计量
单位
本年度核定
用量
现实际
使用量
现库存量
申请
增补量
卫生行政
部门核定
增补量
***针
100mg
支
200支
165支
82支
强痛定针
100mg
支
100支
87支
2支
***片
50mg
片
300片
300片
60片
吗啡片
50mg
片
300片
10片
290片
曲玛多片
50mg
片
300片
120片
290片
奥施康片
50mg
片
300片
0片
300片
医疗机构名称:
负责人:
(公章)
200 年月日
县卫生行政部门
审核意见:
负责人:
(公章)
200 年月日
州级卫生行政部门批准意见:
(公章)
200 年月日
说明:该“计划表”用A4规格纸打印或复印,不得涂改。本表填写一式三份,州级以上各医疗机构直接到州卫生行政部门审批;县、乡各医疗机构经本县卫生行政部门审核盖章后到州卫生计生委审批。本表一份由州级卫生行政部门审批后留存,一份由医疗机构留存,一份由***品供应单位留存备查。
附件4:
年内***品、第一类精神药品购用及使用情况报表
药品名称
规格
计量
单位
上年度结存量
本年度核定计划用量
本年度实际
购入量
本年度实际
使用量
本年度现结存量
使用量
合计
1