文档介绍：心源性休克
裴氏医院内科姚文增
病例分析患者郭嘉,男性,49岁,因胸痛、胸闷1周,气短1天,加重2小时就诊。患者既往糖尿病3年,血糖控制欠佳。1周前患者生气后突然出现胸骨后疼痛,伴胸痛、心悸、恶心、后背部不适,自服丹参滴丸后略减轻,自行休息,但2小时后再度出现,并较前加重,再次服用丹参滴丸,症状不能缓解,即当地医院诊为急性前壁心肌梗死,给予溶栓治疗,胸痛略减轻,1天前患者感觉胸闷再度出现伴有呼吸困难,夜间憋醒数次。2小时前患者出现大汗淋漓,意识障碍,且半日无尿。
查体:T ℃ P 110次/分 R 25 次/分 BP 85/50mmHg 神志淡漠,高枕位,口唇发绀,两肺底少量湿性啰音,肺底为主,心界向左下扩大,心率110次/分,律齐,心音低钝,胸骨左缘3-4肋间可闻及粗糙收缩期吹风样杂音。
请示上级医师指导治疗。
上级医师看完查体后指示:,缺少对休克严重程度分型有意义的体征。,杂音描述不完整,心脏查体有缺项。
补充查体:皮肤湿冷,苍白,口唇发绀,颈静脉充盈。胸廓对称,肋间隙正常,未触及胸膜摩擦感,双侧胸部叩诊呈浊音,两肺布满哮鸣音及湿罗音。,心尖搏动弥漫,无抬举样搏动,肋骨左缘3-4肋间可触及震颤,心界向左下扩大,心率110次/分,律齐,心音低钝,A2=P2,肋骨左缘3-4肋间可闻及3/6级粗糙收缩期吹风样杂音,未向左侧腋下传导。双下肢中度凹陷性水肿。
上级医师讲解:,导致心排出量显著减少,并引起严重的急性周围循环衰竭的一组综合征。①心肌收缩力极度降低如急性心肌梗死、急性爆发性心肌炎、原发性或继发性心肌病、家族遗传性疾病或药物导致的心肌收缩力下降、严重的心律失常,以及各种心脏病的终末期。②心室射血障碍如大面积肺梗死、乳头肌或腱索断裂、瓣膜穿孔导致重度关闭不全或严重的瓣口狭窄等。③心室充盈障碍如急性心脏压塞、心房或心室占位病变、限制性心肌病等。④混合型原发病基础上出现并发新情况。⑤手术后低排综合征。
诊断:(广泛的心肌梗死、心肌炎、心脏压塞、心律失常等)。(低血压、少尿、意识改变)。。:①平均动脉压<60mmHg。②中心静脉压正常或偏高。③左室舒张末期充盈压或肺毛细血管契压升高。④心排出量极度底下。
心源性休克的临床分期休克早期:患者常常表现为烦躁不安、恐惧和精神紧张,但神志清醒、面色或皮肤稍苍白或轻度发绀、肢端湿冷、大汗、心率增快。可有恶心、呕吐,血压正常甚至可轻度增高或降低,但压差变小尿量稍减。休克中期:患者表情淡漠、反应迟钝、意识模糊或欠清,全身软弱无力,脉搏细数无力或未能扪及,心率>120次/分,收缩压<80mmHg。甚至测不出脉压,面色苍白发绀,皮肤湿冷发绀或出现大理石样改变,尿量更少(<17ml/h)或无尿。休克晚期:出现DIC和多个器官功能衰竭的症状。前者可引起皮肤黏膜和内脏广泛性出血;后者表现急性肾衰竭、肝和脑功能障碍或衰竭。
心源性休克严重程度的划分::变现为患者神志尚清但烦躁不安,面色苍白、口干、出汗、心率>100次/分,脉速有力,四肢尚温,但肢体稍发绀、发凉、收缩压>80mmHg,尿量略减,脉压<30mmHg。:面色苍白、表情淡漠、四肢发冷、肢端发绀、收缩压60-80mmHg,脉压<20mmHg,尿量明显减少<17ml/l。:神志欠清、意识模糊、反应迟钝、面色苍白发绀,四肢厥冷发绀,皮肤出现大理石样改变,心率>120次/分,心音低钝,脉细弱无力或稍加压后消失,收缩压降至40-60mmHg,尿量明显减少或无尿。