文档介绍：浅谈医疗保险内控制度
: 文献标识:A :1009-4202(2011)07-000-02
摘要医疗保险是社会保险的重要组成部分,也被列为一项重要的民生工程,但是目前医疗保险内控制度也存在在一些问题。本文将着力分析医疗保险内控制度现状及其产生原因,并尝试性地提出一些建议。
关键词医疗保险内部控制制度完善

2001年,城镇职工基本医疗保险制度在全国范围内实行。十年来,为满足参保人员日益增长的医疗保障需求,各地医保政策在逐步地完善,医疗保险的覆盖范围在不断扩大。近年来新型农村合作医疗保险又在全国各地实施,将8亿农村人口纳入了基本医保,标志着我国的医疗保险从政策层面上已经达到了全覆盖。作为医保经办机构的工作人员,每天面对着各类参保人员,面对着不断增长的医疗支出金额,这给我们的医疗保险工作提出了很高的要求。然而,近年来,屡屡传出某地的社保基金缺额的情况,还发生了震惊全国的大案,如06年的上海社保基金案舞弊案、07年的广州社保基金挪用案,还有利用种种手段骗取医保基金等等。这些大小案件的发生,都值得我们深思,一方面反映了某些工作人员思想和行为上的自甘堕落,另一方面也暴露出了我们社保基金管理制度中内控存在的一些问题。作为我们社会保险重要组成部分的医疗保险,本文从医疗保险内部控制制度方面做一些肤浅的阐述。
一、规范医疗保险内部控制的重要性和必要性
内部控制制度,是单位内部的各职能部门及其工作人员通过合理分工相互制约,采取一系列的控制方法、程序和措施而形成的一套控制机制。医疗保险是一个政策性强、涉及面广、错综复杂的系统工程,需要一定的制度保障其顺利实施。通过完善内部控制制度可以化解基金风险、确保基金的完全性和完整性。这完善的内部控制制度也是医疗保险经办机构达到有效管理和运行的制度保障。
医疗保险基金的运作需要基金征缴部门、医疗费用审核结算部门、财务部门等多个部门的合作,也只有在运作过程中的每一个环节都严格把关,才能真正保证医疗基金的安全性。这就需要在医疗保险经办机构内部制定合理的措施和办法,规范业务流程,明确岗位责任,并且建立各部门之间的相互监督的机制。这样才能做到遇事有防范、事中有控制、事后有补救。
二、医疗保险内部控制的现状

随着医保政策的逐步完善,医保参保范围的不断扩大,参保人数的急剧增加,但医疗保险经办机构的工作人员没能及时得到增加,没能到达工作人员与工作量的有效配比,出现超负荷运作的工作状态。这一问题在县市级医保经办机构尤为严重,如X银支付从程序上设计应由出纳初审、会计复审、财务负责人复核无误后才能提交支付,但有的由于人手紧张节省为两道程序,甚至由出纳一人直接完成了初审、复核提交支付整个程序。这样工作人员配备不足客观上给内部控制的有效实施留下了隐患。

医疗保险实施以来虽有十年了,但相比养老保险和失业保险,还是属于实施比较迟的社会保险了,又由于医疗保险有其复杂性、特殊性,所以不能照搬照抄其他现成的制度,而是要根据医疗保险的特色,结合各地医疗保险经办机构的实际建立健全一整套管理制度、内部控制制度。个别地方发生的***、挤占、挪用医保基金的问题,暴露出了一些地方基础管理薄弱、制度规定落实不到位、内控制度不健全等问题,成为医保基金安全的又一