文档介绍：姜堰市农村社区卫生服务站(村卫生室)校验申请书
单位名称(公章)
单位地址
登记号
所有制形式
法人
姓名
性别
出生年月:
专业:
职务
职称
学历:
电话:
负责人
姓名
性别
出生年月:
专业:
职务
职称
学历:
电话:
诊疗科目
单位电话:
有效期自年月日至年月日
校验年度:
批准时间:
房屋产权:
建设面积 m2
业务用房面积 m2
床位张
牙椅张
固定资金万元
注册资金万元
上年度
业务概况
门诊人次
急诊人次
入院人次
出院人次
出诊人次
收入万元
支出万元
平均每一门诊人次医疗费元
其它:
基本
设备
诊断床个,观察床张,办公桌张,办公椅张,听诊器个,血压计个,体温计根,压舌板个,耳鼻镜个,身高体重器台,清创缝合包个,出诊箱个,纱布罐个,方盘个,接种包个,紫外线灯盏,氧气瓶个,高压灭菌锅个,污物桶个,药橱柜个,其它:
执业人员情况
姓名
性别
年龄
学历
执业证书号码
备注
北
机构内部平面图和四邻标志:

单位意见:
卫生监管和不良行为记分情况:
医疗事故、民事赔(补)偿及违规执业处理情况:
负责人签字: 公章
年月日
卫生院现场验收意见:

验收人员签字: 卫生院院长签字: 公章
年月日
卫生局审批意见:
审核人: 年月日批准人: 年月日
注:卫生院意见必须表明情况是否属实,是否同意校验。