文档介绍：(二十六)下肢局解
1. 下肢的层次结构
Nelaton线:侧卧,髋关节屈90°-120°,自坐骨结节至髂前上棘的连线,正常情况下恰通过股骨大转子尖。如髋关节脱位或股骨颈骨折时,大转子尖可向此线上方移位。
Kaplan点:卧仰位,两下肢并拢伸直,两髂前上棘处于同一水平面。由两侧大转子尖过同侧髂前上棘作延长线,正常情况下两侧延长线相交于脐或脐以上,相交点称Kapan点。髋关节脱位或股骨颈骨折时,此点偏移至脐下并偏向健侧。
颈干角:股骨颈与股骨体长轴之间向内的夹角称颈干角。正常***约127°(125°一130°)。若大于此角,为髋外翻;小于此角者为髋内翻。
膝外翻角:经过股骨体长轴的股骨轴线与过胫骨长轴的轴线在膝关节处相交形成向外的夹角,正常约为170°,其补角叫膝外翻角,男性者略小于女性。若外侧夹角<170°为膝外翻(“X”腿),>170°为膝内翻,呈“O”形腿或“弓形腿”。
臀部的浅筋膜中皮神经分三组:臀上部;臀上皮神经,由第1-3腰神经后支的外侧皮支组成。
臀内侧部;臀内侧皮神经,为第1-3骶神经后支
臀下部;臀下皮神经,为股后皮神经的分支。
臀部的深层结构包括臀部深筋膜、臀肌、肌间隙和血管、神经。
(1)深筋膜:又称臀筋膜,分两层包绕臀大肌,臀筋膜外侧移行为阔筋膜,并参与髂胫束的组成。臀筋膜损伤是腰腿痛的病因之一,称臀筋膜综合征。
问:臀区由浅入深有哪些肌肉?由哪些血管神经支配?(复旦)
(2)肌层:臀肌分为三层。浅层为臀大肌(臀下神经和坐骨神经分支)和阔筋膜张肌(臀上神经)。臀肌中层自上而下为臀中肌(臀上神经)、梨状肌(骶丛分支之梨状肌神经)、上孖肌(骶丛分支)、闭孔内肌腱(骶丛分支之闭孔内肌神经),下孖肌(骶丛分支)和股方肌(骶丛分支)。深层有臀小肌(臀上神经)和闭孔外肌(闭孔神经和骶丛分支)。
臀肌之间,由于血管神经的穿行或疏松组织的填充,形成许多臀肌间隙,是感染互相蔓延的通道。其中臀大肌深面的间隙较广泛,可沿梨状肌上、下孔与盆内相通,向下内侧借坐骨小孔可通坐骨直肠窝,向下可沿坐骨神经通至大腿后面。
(3)梨状肌上、下孔及其穿行的结构
问:什么叫梨状肌上、下孔?各有哪些结构通过?(复旦)
梨状肌向外穿经坐骨大孔时,与坐骨大孔上、下缘之间各留一间隙,即梨状肌上孔和梨状肌下孔。
①梨状肌上孔:穿经的结构自外向内依次为臀上神经,臀上动脉和臀上静脉。臀上神经分上、下两支分别支配臀中、小肌和阔筋膜张肌后部。臀上动脉分浅、深两支,浅支主要营养臀大肌,深支营养臀中、小肌及髋关节。静脉与动脉伴行。
问:试述梨状肌下孔形成及穿出重要结构、支配范围。(中大1999)
②梨状肌下孔:穿经的结构自外向内依次为坐骨神经、股后皮神经、臀下神经、臀下动脉、臀下静脉,阴部内动脉、阴部内静脉和阴部神经。
臀下动、静脉主要供应臀大肌。
阴部内动、静脉自梨状肌下孔穿出后,越过骶棘韧带入坐骨直肠窝,供应会阴部结构。
股后皮神经将伴随坐骨神经下行,顾名思意分布于股后部皮肤。
阴部神经伴阴部内动、静脉进入坐骨直肠窝支配会阴部。
③坐骨神经与梨状肌的关系:两者位置之间关系密切。常见的有以下几种类型:以一总干穿梨状肌下孔者最常见(%)。其它变异者以坐骨神经在盆内已分为两支,胫神经出梨状肌下孔,腓总神经穿经梨状肌肌腹者多见(%),%。
因坐骨神经与梨状肌关系密切,当梨状肌损伤、出血肿胀时,易压迫坐骨神经,引起腰腿痛,称为梨状肌损伤综合征。
问:梨状肌痉挛可压迫哪些神经?(复旦)
(4)坐骨小孔及其穿行结构
坐骨小孔:由骶棘韧带、坐骨小切迹、骶结节韧带围成,其间通过的结构由外向内依次为阴部内动、静脉,阴部神经(也是通过“梨状肌下孔”的结构)。这些结构由坐骨小孔进入坐骨直肠窝,分布于会阴部结构。
4、髋关节及髋周围动脉网
(1)髋关节囊和韧带:关节囊紧张而坚韧,有许多韧带加强。囊内有髋臼横韧带,股骨头韧带。囊前壁有髂股韧带,囊的前下方有耻股韧带,后部有坐股韧带加强。股骨头及股骨颈前面全部及后面的中、内2/3包于关节囊内,股骨颈骨折可分为囊内、囊外和混合性骨折三型。
(2)髋关节血供及神经支配:营养髋关节的动脉主要来自旋股内侧动脉、旋股外侧动脉、闭孔动脉和股骨滋养动脉。髋关节的神经由坐骨神经的分支和臀上神经,股神经和内侧闭孔神经的分支分布。后两神经也有分支至膝关节,故当髋关节发生病变时,常引起膝关节反射性痛,需加以鉴别。
(3)髋周围动脉网:髋关节周围有髂内、外动脉及股动脉等的分支分布,通常所称的“臀部十字吻合”,位于臀大肌深面,股方肌与大转子附近。十字吻合的两侧分别为旋股内侧动脉及旋股外侧动脉,上部为臀上动脉及臀下动脉,下部为第1穿动脉(股深A的分支)等组成吻合丰富的动脉网