宿州市基本医疗保险大病门诊复查申请审批表.doc

文档介绍：宿州市基本医疗保险大病门诊复查申请审批表
姓名
性别
在职/退休
医保编号
身份证号
联系电话
诊断疾病
家庭地址
诊断依
据及治
疗方案
主治医生签名: 科主任签名:

年月日
医保
中心
意见
经办人:
年月日
注:1、申请时须提供门诊病历(原始)、住院病历、相关阳性检查化验单及近期相关资料。
2、资料齐全且符合条件的,从受理之日起5个工作日内审批完毕。
3、自审批确认之日起发生的门诊医疗费用方可报销。
4、治疗期间,治疗方案如有变动,请及时到医保中心申请审批,否则不予报销。