文档介绍：编号: 苏环辐年报【】号
日期: 年月日
辐射安全和防护状况年度评估报告表
(试行)
填报单位(盖章)
填报人
联系电话
填报日期
苏州市环保局制
填表说明
本表适用于由苏州市环境保护主管部门发放辐射安全许可证的辐射单位填写,此表一式三份,报告表填写单位,市、县(区)环境行政主管部门各留一份。
申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。
报告表提交材料要求适用A4纸打印或复印。并加盖单位公章(公章要求原件)。
报告表电子版与材料同时上报,电子版材料报到指定邮箱,邮箱地址:******@.
表格中涉及的项目必须填写完整,对填写不全的表格不予受理。
本表上报时间为每年1月1日至1月31日。
法定代表人声明
根据《放射性同位素与射线装置安全和防护管理办法》(环保部第18号令)及相关法律法规的规定“生产、销售、使用放射性同位素与射线装置的单位,应当对本单位的放射性同位素与射线装置的安全和防护状况进行年度评估,并于每年1月31日前向发证机关提交上一年度的评估报告。”要求本单位法人代表熟悉以上法规相关要求,并对报告表填写内容的真实性负责。
法定代表人签字: 日期:
法定代表人声明

一、基本情况
单位名称
地址
法人代表
身份证(护照)号
联系人
联系电话
传真
邮箱号
辐射安全
许可证
许可证号
有效期
许可种类和范围
核技术应用项目内容明细登记表(本表填不下,请加附页)
(一)放射源
序号
核素名称
出厂日期
出厂活度
(贝可)
编码
使用或闲置
安全负责人
(二)非密封放射性物质
序号
核素名称
出厂活度/批·次
(贝可)
日等效最大操作量
(贝可)
用途
实际年用量
使用或闲置
安全负责人
(三)射线装置
序号
装置名称
规格型号
射线种类
主要技术指标
类别
使用或闲置
安全负责人
二、辐射安全和防护设施的运行与维护情况(警示灯,警示标志,门机联锁,屏蔽防护,放射源暂存库,警示线,,监控设施等防护设施的情况简介)
三、辐射安全管理制度
序号
需建立的管理制度
是/否建立
是/否落实
1
操作规程
2
岗位职责
3
辐射防护和安全保卫制度
4
设备检修维护制度
5
放射性同位素使用登记制度
6
人员培训计划
7
监测方案
8
辐射事故应急预案
四、辐射工作人员安全培训管理情况(包括本年度从事过辐射工作岗位的所有工作人员,包括调离辐射岗位或已经辞职的)
序号
姓名
性别
学历及专业
辐射安全与
防护培训时间