儿童大病救助慈善基金申请审批表.doc

文档介绍：儿童大病救助慈善基金申请审批表
联系方式: 编号:
患者姓名
性别
出生年月
照片
民族
文化程度
大病种类
监护人姓名
与患者关系
身份证号码
家庭详
细地址
邮编
共需医疗费用
万元
已开支医疗费用
万元
其中
新农合或医疗保险
万元
医疗救助
万元
社会捐助
万元
申请救
助理由
(家庭困难状况)
居(村)委会评议意见
年月日
街办(乡镇) 审核意见
年月日
县级慈善会审批意见
年月日
市级慈善会救助意见
年月日
省慈善总会救助意见
年月日
青苗关爱工程项目申请所需资料
(0-14岁患恶性肿瘤、白血病、尿毒症、肾衰竭、血友病、脑瘫儿童)
1、 儿童大病救助慈善基金申请审批表,贴一寸彩照一张
2、 患儿家属收到县、市两级救助金收据复印件
3、 家庭情况说明
4、 患儿家庭户口复印件(如低保户家庭附低保证复印件)
5、 治疗费用发票复印件
6、 疾病诊断证明复印件