文档介绍：急诊科医师的临床思维
临床思维是医师在诊治病人过程中采集、分析和归纳相关信息,做出判断和决定的过程。一般而言,急诊科医师和其它专科医师一样,通过询问病史,体格检查和必要的辅助检查,排除其它疾病后得出诊断,再决定给予医疗干预(药物或非药物)。但是,由于急诊病人的某些特点,要求医师的思维过程要进行相应的调整。急诊病人的特点包括:
1 处于疾病的早期阶段,不确定因素多;
2 危重病人在做出明确诊断前就要给予医疗干预;
3 来诊病人常以某种症状或体征为主导,而不是以某种病为主导;
4 病情轻重相差甚大,从伤风感冒到心跳呼吸骤停;
5 病人和家属对缓解症状和稳定病情的期望值高。
根据病人的这些特点,我们可以采用自我提问的方式,按以下过程进行思考。
问题1: 病人死亡的可能性有多大?
虽然绝大多数急诊病人不是危重病患者,但在应诊之处就凭表象主观地认为“没什么大问题”是草率和危险的。在针对急诊科医师的投诉中,部分就是因为医师对病情估计不足所致。如果开始就从“是否会死亡”的角度考虑,将思维拉向极端的高度,可以保持相当的警觉性。由此将病人分为3类:
—即危重(critical)病人,必须立即给予医疗干预。
—即一般急症(emergent)病人,占急诊大多数,短时间内没有生命危险,但不可掉以轻心。
—即非急症(non-urgent)病人,病情稳定,可以稍缓处理。
问题2: 是否需要立即采取稳定病情或缓解症状的干预措施?
在做出明确诊断前就给予对症治疗,这是急诊科医师有别于其它专科医师之处。比如出血的病人先止血,疼痛的病人先止痛,气促的病人先给氧,燥狂的病人先镇静,休克的病人先补液,怀疑骨折的病人先固定等,有人称之为“先开枪,后瞄准”。有经验的医师常在看到病人的第一眼就会做出相关的决定,但在思维时要反复问自己:
(利大于弊)?
,维持到何时?
,怎么办?
问题3: 最可能的病因是什么?
分析病人的主诉、现病史和过去史、初步的检查结果,结合自己的专业知识进行思考,遵循“先常见病多发病,后少见病罕见病”和“尽量用一个病解释”的诊断学思路,根据急诊疾病谱特点区分为3类:
(trauma emergencies):由各种创伤因子造成的急症。
(medical emergencies):呼吸、心血管、神经、消化、内分泌、泌尿、血液系统的非创伤急症,急性中毒、过敏性疾病和传染性疾病所致的急症。
(special emergencies):儿科、妇产科和眼科、耳鼻咽喉科、皮肤科等专科的急症。
问题4: 除了这个原因,还有没有别的可能?
这是鉴别诊断的思维过程。急诊病人常以症状和体征就医,如发热和腹痛是急诊科最常见的两个症状,背后的病因五花八门。医师根据自己的经验可能很快会作出倾向性的诊断,比如认为这是由于急性胃肠炎导致的腹痛。但是你还要考虑能否排除胃肠穿孔、胆道疾病或宫外孕破裂?医师应自问:
?
,如何排除?
?
问题5: 哪些辅助检查是必需的?