顺德区青云中学高一新生健康调查表.doc

文档介绍：顺德区青云中学高一新生健康调查表
尊敬的家长:您好!为了让您的孩子顺利完成军训任务,并顺利完成高中三年学业,我们需要了解您的孩子的身体健康状况。请您如实填好此调查表,谢谢您的合作!
学生基本资料
班级
姓名
出生日期
学号
性别
毕业学校
学生健康史:
一、您认为您孩子现在的身体状况如何?请在“□”里打√。
□健康□重大疾病□重大伤害□特殊疾病
二、您孩子现在或曾有下列病症吗?请在“□”里打√。
疾病类别
发生时间
目前状况
□心脏病
□肾病
□糖尿病
年月日
□仍治疗中
□癫痫
□脑炎
□高血压
□已痊愈
□贫血
□白血病
□血友病
□其它说明:
□精神疾病
□甲亢
□输血史
□结核病
□胃溃疡
□哮喘病
□肺炎
□其他(请注明疾病名称):
□手术史
年月日
□仍治疗中
手术名称:
□已痊愈
□药物或事物过敏史
□过敏药物及食物名称:
□外伤史(请注明部位及级别)
□晕倒史
□梦游症
家长: (□同意□不同意)孩子参加军训。
不同意的原因及反馈意见:
家长或法定监护人签名: 填写日期:
(该调查为学生军训及日后在校期间采取安全保障措施参考使用,调查内容及结果保密。)