文档介绍：入院记录
姓名:
吴占元
籍贯:
辽宁省,辽阳市
性别:
男
部别或单位:
辽阳市弓长岭区高中
年龄:
68岁
入院日期:
2004-04-23,15:21
婚否:
已婚
病史采取日期:
2004-04-23,15:50
民族:
汉族
病史记录日期:
2004-04-23,15:50
职别:
休干
病史陈述者(可靠程度):
本人(可靠)
主诉:腹胀伴恶心、呕吐1天
现病史:病人于昨天上午无明显诱因出现腹胀,进食后出现恶心、呕吐1次,为胃内容物,但无腹痛及其它不适,未在意,也未治疗。今日中午病人上述症状加重,再次呕吐1次,为水样胃内容物,且腹胀更为明显,患者为求进一步诊治来院,门诊以幽门梗阻收入科。病人病后精神尚好,无发冷、发热,无呕血,纳差,大便量少,为黄色软便,小便正常。
过去史:既往体健,3年前患糖尿病,未治疗。2004年1月因幽门梗阻于我科行保守治疗。无心肺疾病史,无药物过敏史。否认肝炎、结核病史。
个人史:生于原籍,未到过疫区,无不良嗜好。
家族史:父母体健,无家族遗传病史及传染病史。
体格检查:体温:℃,脉搏:90次/分,血压:140/80mmHg,呼吸:20次/分。神志清楚,精神状态一般,营养好,发育正常,扶入病房,自动体位,查体合作,全身皮肤及粘膜无黄染,皮疹,出血点,浅表淋巴结无肿大,头颅无畸形,发白,眼睑无水肿,结膜无苍白,巩膜无黄染,结膜无充血,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏,耳廓正常,外耳道无分泌物,乳突无压痛,鼻腔无异常分泌物,鼻旁窦无压痛,口唇无发绀,牙齿排列整齐,咽不红,扁桃体无肿大。颈软,气管居中,颈静脉无怒张,甲状腺无肿大。胸廓对称,呼吸对等。双肺语颤无明显增强及减弱,叩诊呈清音,肺肝界位于锁骨中线右侧第5肋间,双肺呼吸音清,无干湿罗音。心前区无隆起,心尖搏动无弥散,心前区无震颤,心界无扩大,心率90次/分,心律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部见专科情况。肛门及外生殖器未查。脊柱无畸形,四肢活动自如,生理反射存在,病理反射未引出。
专科情况:腹平,未见胃肠型及蠕动波,肝脾肋下未触及,全腹软,无压痛、反跳痛、肌紧张,移动性浊音阴性,上腹部震水音不明显,肠鸣音3次/分。
检验及其它检查:胃镜提示幽门梗阻。
诊断:
1、十二指肠球部溃疡并幽门梗阻
张成
2004-04-23,15:50
病程记录
2004-04-23,15:50
患者吴占元,男,68岁,辽阳市弓长岭区高中休干。因“腹胀伴恶心、呕吐1天”入院。病人于昨天上午无明显诱因出现腹胀,进食后出现恶心、呕吐1次,为胃内容物,但无腹痛及其它不适,未在意,也未治疗。今日中午病人上述症状加重,再次呕吐1次,为水样胃内容物,且腹胀更为明显,患者为求进一步诊治来院,门诊以幽门梗阻收入科。体格检查:体温:℃,脉搏:90次/分,血压:140/80mmHg。神志清楚,结膜无苍白,巩膜无黄染,口唇无发绀,双肺呼吸音清,无干湿罗音。心律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部情况:腹平,未见胃肠型及蠕动波,肝脾肋下未触及,全腹软,无压痛、反跳痛、肌紧张,移动性浊音阴性,上腹部震水音不明显,肠鸣音3次/分。检验及其它检查:胃镜提示幽门梗阻。诊断:十二指肠球部溃疡并幽门梗阻。处置:抗炎、对症治疗,请