文档介绍：医疗技术准入审核申请书
技术名称:
申请科室:
申请时间: 年月日
申请人:
联系方式: Email:
手机:
内蒙古医科大学附属医院
二〇一八年一月制
填表说明
;
、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则;
,且具备开展技术的相应设备、设施和质量控制体系,严格遵守技术管理规范;
;
、任务、技术能力对申报医疗技术实施严格的准入管理;
,并对第二类、第三类医疗技术实行备案管理;
:项目负责人执业注册情况、资质、相关履历;开展该医疗技术的目的、意义和实施方案;医疗技术国内外应用情况、适应证、禁忌证、不良反应、技术路线、质量控制措施风险评估及应急预案、疗效判定标准、评估方法,与其他医疗技术诊疗同种疾病的风险、疗效、费用及疗程比较等;
,审核意见部分自成一页,并正反面打印,一式两份;
,并将电子版发至nyfyywb@;
一、申请单位相关学科基本情况
(一)项目负责人
姓名
性别
出生年月
所在科室
执业医师资格证书编号
毕业学校
学历
学位
专业
专长
工作年限
相应技术工作年限
职称
获得职称时间
(进修)情况
时间
地点
指导医师
操作例数
参与例数
其他需说明情况
个人专业工作简述[含主要科技成就]:
其他
近三年内是否发生与同类技术有关的医疗事故:是( )否( )
(二)学科人员
学历结构
总计人数
博士
硕士
本科
专科及以下
主
要
人
员
情
况
姓名
性别
年龄
学历
职称
专业
从事本专业年限
(三)项目所在科室的专用设备、设施及工作基础
场
所
情
况
独立病区个
独立病床张
其他场所情况(包括专用实验室等)
场所名称
面积(平方米)
专用
设备
情况
必备设备
设备名称
型号及产地
台数
应有设备
目前已开展同类技术应用