文档介绍：一例发生AAD后相关抗菌药物的治疗分析
随着抗生素的广泛应用,不合理用药的情况日渐突出,抗生素相关性腹泻(AAD)日益受到关注。AAD发生于各年龄组,)(包括万古霉素、甲硝唑),以广谱青霉素最常见,其次足头孢菌素类、克林霉索、氨基糖苷类、复方新诺明、抗癌药等[1]。任何人在接受抗生素治疗2个月内或住院72小时以后发生腹泻,其大便为水样、糊样,每天≥3次,连续2天以上,均应考虑发生AAD的可能。若伴有腹痛、发热、血白细胞计数升高,则应警惕伪膜性结肠炎(PMC)的可能。确诊有赖于病因学和组织学检查[2]。
病史摘要
患者仁钦,男,39岁。主诉:车祸15小时伤及左上肢,腹痛逐渐加重10小时。于2015年5月20日入院。
现病史:患者15小时前发生车祸,伤及头部及左下肢,以多发创伤收入我院急诊,患者十小时前自觉腹痛逐渐加重,疼痛逐步由左下腹弥漫至全腹,并伴恶心呕吐,停止排便排气,意识淡漠,血压下降至80/40mmhg,心率升至130次/分,尿量减少等休克症状。查体:膨隆、未见胃肠型及蠕动波,全腹压痛,伴肌紧张及反跳痛,肝脾肋下未触及,全腹叩诊呈鼓音,肠鸣弱。辅助检查:全腹增强CT:腹腔游离气,注意胃肠道穿孔可能。上腹部部分肠管扩张,腹水,右肾小囊肿。左下肢血管超声:左下肢深静脉血流未见异常。
入院诊断:1多发性创伤;2、多发小肠破裂,弥漫性腹膜炎,感染性休克; 3、左侧股骨干骨折,左侧胫腓骨骨折。
相关治疗过程:患者入室使用亚胺培南西司他丁钠1g、q12h、ivgtt。5-22患者感染指标升高,*10~9/L,NE%%,考虑可能是抗菌药物未完全覆盖致病菌,给予扩大菌谱,加用万古霉素500mg、qd、ivgtt(患者存在AKI剂量调整后),覆盖球菌。5-25患者出现腹泻,怀疑为亚胺培南西司他丁钠引起的抗生素相关性腹泻。因患者感染严重不能予以停药处理,给予更换窄菌谱抗菌药物,、q12h、ivgtt,同时加用去甲万古霉素、蒙脱石、双歧杆菌四联活菌片等药物鼻饲给药治疗腹泻。患者肾功能持续下降,给予CRRT治疗,所以予以调整万古霉素用量改为500mg、bid、ivgtt。5-*10~9/L, NE%%,腹部可能性大,继续扩大菌谱考虑不除外真菌感染加用卡泊芬净
100mg,每日一次静脉滴注。
2 分析
ADD与抗菌药物相关度于ADD的防治[3]
AAD与使用抗生素种类、联合用药数量及疗程、住院天数、疾病严重程度、采用医疗干预措施等危险因素有关。较易引起AAD的抗生素为广谱青霉素或加酶抑制剂(%)、第四代头孢菌素类(%)、第三代头孢菌素类(%)、碳青霉烯类(%)等。
防治措施主要是合理使用抗生素,用药要有明确指征,同时进行严格的、科学的指导与管理。临床上必须使用抗生素时,首先要选用窄谱抗生素,慎用广谱抗生素。一旦发生伪膜性肠炎,要立即停用原来的抗生素,然后根据致病菌种类的不同,通过药敏试验选择用药。对于轻、中度AAD的常规治疗包括补液,停用抗生素,或更换导致相关性腹泻危险性较低的抗生素,一般在停用抗生素3 d后临床症状缓解。治疗难辨梭状芽孢杆菌相关性腹泻可选用口服甲硝唑250 mg,每日4次,或口服万古霉素125mg,每日4次,10 d。
最近报告双歧三联活菌、酪酸梭状芽孢杆菌、地衣芽胞杆菌胶囊等微生物制剂,对肠道正常菌群生长有促进作用,从而起到调整肠内正常菌群。据报道也有一定治疗作用。有建议口服生物制剂亦有预防作用[4]。
诊断分析
患者发生不病原因稀便,便次增多,化验球杆比为20:1。患者腹泻发生前使用的抗生素有亚胺培南西司他丁钠,使用5天及万古霉素刚刚使用2天,怀疑为亚胺培南西司他丁钠引起的抗生素相关性腹泻。
停用腹泻相关抗菌药物,因患者感染较重行更换抗菌药物处理。换用药物为头孢哌酮他唑巴坦钠,半合成三代头孢哌酮加酶抑制剂。与亚胺培南西司他丁钠对比,头孢哌酮对G-作用较强,而G+较弱并无抗厌氧菌作用,貌似缩窄了菌谱。但三代头孢加酶抑制剂仍然为广谱抗菌药物,而且致AAD风险性稍高,这种药物调整可能效果不佳。但患者情况特殊,有感染性休克,感染细菌又不甚明确,无法选择窄谱抗菌药物。只能在采取更换确定相关抗菌药物后,换用另一类型抗菌药物并对症治疗腹泻。即口服去甲万古霉素,并连用、蒙脱石、双歧杆菌四联活菌片等药物鼻饲给药调节肠道菌群。
更换药物后患者腹泻症状有所好转,球杆比从最高的20:1至5-30时1:1。
亚胺培南西司他丁钠与头孢哌酮钠他唑巴坦钠均为广谱抗菌药物,而且两药在胆汁中