文档介绍：2015年11月份护理不良事件分析总结
2015年12月3日
11月护理不良事件分析总结
类型
件数
定性
发生科室
发生时间
用药错误
2
一般差错
儿科、注射室
11月18日
跌倒/坠床
5
意外事件
骨科、儿科
肿瘤科、内分泌
11月9、12、24、25、27日
压疮
3
意外事件
神经外科、胸外、肿瘤
11月9、18、23日
针刺伤
1
意外事件
儿科
11月16日
仪器不在运行状态
1
一般差错
ICU
11月19日
合计
12
案例一:发错药
儿科于2015年11月18日早上8:00研碎药时,当班护士(N1)误把55床口服药(扑尔敏,博利康尼)放到54床药托方格内,(54床只有一种乳酸菌胶囊口服药),发药时,没有认真核对病人口服药单,误把55床的口服药发给54床。9:00给54床接输液时,家属反映早上服的口服药的包药纸外为什么写有55 数字。经过查对,发现发错药了,立即向家属道歉,报告护长,主任。向病人家属解释:这两种药物对于他小孩这种病也适合吃的,而且剂量很少,没有什么影响的,家属表示理解。经过观察患儿无不良反应。
案例一:发错药
原因分析:
。
,研药后没有与药牌一起放回药托。未认真查对,护士注意力不集中,粗心大意把包好的药放回药托时放错了位置。
,没有再次认真核对口服药及发药单。
。
整改措施:
。
,研磨药前后做好核对。
,把药牌与药一起拿出来,磨好后核对之后再把药牌与药一起放回药托。
,但也要端正工作态度,认认真真工作,做好查对工作。
,再次认真核对口服药及发药单
。
,吸取教训,避免类似事件发生。
案例二:用药错误
注射室于2015年11月18日9:50分N1级护士在给病人肌注黄体酮时由于没有仔细核对,把本该肌注20mg/次的黄体酮肌注了40mg/次。在观察过程中,病人发现黄体酮少了一支,我才发现注射剂量错了。于是报告了跟班老师,同时报告护长。事情发生后跟班老师对病人及家属做好安抚及解释工作。护长对病人及家属表示歉意,同时找主管医生做好病人及家属的解释工作。
案例二:用药错误
原因分析:
1、带教老师未做到放手不放眼。
2、未认真执行查对制度。
整改措施:
1、对新同志跟班老师应该严格带教,做到放手不放眼。
2、严格执行操作规程及查对制度,吸药前、吸药后、注射前均应严格查对,无误后方可执行。
3、注射后再次做好查对,及时发现问题及时处理。
案例三:坠床
骨科于2015年11月24日01时20分某患者在睡眠中因翻身不慎掉下床,患者呼之不应,立即予平抬上床,同时报告医生,双侧瞳孔等圆等大,￠3mm,对光反射存在,呼吸较急促,脉搏120次/分,血压128/84mmHg,立即按医嘱给予开通静脉通道,静脉滴注平衡液500mL,×1支。并予鼻塞法吸氧,心电监护等抢救,至2015年11月24日01时30分病情患者清醒,无特殊不适主诉,检查四肢可活动。生命体征平稳,在床上卧床休息。
案例三:坠床
原因分析:
1、患者肢体行动障碍。
2、无陪人。
3、护士宣教不到位。
4、病床无床栏。
整改措施:
1、加强对患者及家属的安全宣教,取得配合。
2、告知患者家属陪护的重要性。
3、加强巡视,做好床头交接班。
4、上床栏。
案例四:坠床
儿科于2015年11月25日10时30分在观察49床输液情况时,突然听到崩一声,就看过51床的方向,看到51床患儿从床上摔到地上,就马上跑过去,家属已把患儿抱回床上,我安慰患儿,立即报告值班医生,测生命体征,检查无外伤。
案例四:坠床
原因分析:
1、护士宣教不到位。
2、家属不看好患儿。
3、安全措施不到位未上床栏。
整改措施:
1、加强对家属的安全宣教,取得配合。
2、拉上床栏
3、加强巡视,做好床头交接班