文档介绍：XX医院
中心静脉临时及长期导管置管术
临床技术操作规范
中心静脉导管是血液透析和其他血液净化疗法的血管通路之一。根据结构的不同,导管可分为单腔导管、双腔导管和三腔导管。作为血液净化的中心静脉导管,目前多采用双腔导管。其原理是将一根双腔导管置人中心静脉,将双腔导管的其中一腔作为动脉腔,用于引出血液,另一腔作为静脉腔,用于将净化后血液回输病人体内。体外部分分别对动静脉腔用红蓝两色作出标记,与血管通路的动静脉端相连接。导管的置人部位可为双侧颈内静脉、股静脉以及锁骨下静脉,以右侧颈内静脉作为首选。
第一节颈内静脉临时导管置管术
【适应证】
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。肾脏替代治疗。
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【禁忌证】
①穿刺部位存在破损、感染、血肿、肿瘤等;②拟插管的血管有明确新鲜血栓形成或明显狭窄。
①在预定插管血管有血栓形成史、外伤史或外科手术史;②安装有起搏器。
【操作方法及程序】
、头低位,右肩部垫起,头后仰,使颈部充分伸展,面部略转向对侧。
、中、后三种路径穿刺,以中路最为常用。
(1)前路穿刺:前路穿刺点和进针方式:以左手示指和中指在中线旁开,于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平,触及颈总动脉搏动,针尖指向同侧乳头或锁骨的中、内1/3交界处。此路径进针造成气胸的机会不多,但易误入颈总动脉。
(2)中路穿刺:中路穿刺点和进针方式:锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点,针尖指向同侧乳头方向。因为此点可直接触及颈总动脉,可以避开颈总动脉,误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静脉较浅,穿刺成功率高。
(3)后路穿刺:后路穿刺点和进针方式:在胸锁乳突肌的后外缘中、下l/3的交点或距锁骨上缘3~5cm处作为进针点。在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外侧,针干一般保持水平,在胸锁乳突肌的深部指向锁骨上窝方向。针尖不宜过分向内侧深入,以免损伤颈总动脉,甚至穿入气管内。
现以中路插管为例加以具体说明,采用钢丝导入法(Seldinger法)。
(1)病人取仰卧位,头低后仰15°~20°,若病人存在肺动脉高压或充血性心力衰竭则可保持水平卧位穿刺。
(2)肩背部略垫高,头转向对侧,使颈伸展。
(3)戴消毒手套,常规消毒、铺巾。
(4)触摸胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头所形成的三角,确认三角形的顶部作为皮肤进针点。
(5)局麻后用局麻针试探颈内静脉的位置、深浅。针尖指向同侧乳头方向,与皮肤成30°~45°进针,在进针过程中保持注射器内轻度持续负压,使能及时判断针尖是否已进人静脉。有静脉回血,确定进入颈内静脉后,认准方向、角度和进针深度后拔出试探针。
(6)用注射器(可含有一定量生理盐水)接上穿刺针,沿局麻针穿刺方向进针,预计针尖达到静脉浅面,一手持针干,另一手持注射器并保持适当的负压,徐徐进针,当针尖进入静脉时,常有突破感,可回抽到通畅的静脉血。如果使用套管针,继续进针2~3mm,确保外套管入静脉腔。固定内针,捻转推进外套管。
(7)旋转取下注射器,将导引钢丝插入,退出穿刺针。如导引钢丝插入困难,不能强行置人。
(8)可用一小尖刀片在穿刺点做一小切口,沿导引钢丝插入扩张管,扩张皮肤和皮下,并进入颈内静脉。扩张时一定要确保导引钢丝尾段伸出扩张管末端,并确保扩张管沿导引钢丝移动,钢丝保持不动,可用一手拿住导引钢丝尾段保持固定,另一手将扩张管徐徐沿钢丝进入皮肤及皮下,如果皮下阻力较大,可以左右捻转扩张管并慢慢推进。
(9)将导管套在导引钢丝外面,导管尖端接近穿刺点,导引钢丝必须伸出导管尾部,将导管送进颈内静脉后,边插导管,边退出钢丝,回抽血液通畅。
(10)用肝素生理盐水冲洗1次,如果紧急透析,可直接连接透析管路进行透析;如果非紧急透析,可用纯肝素或肝素盐水按照导管上标注的容量封管。
(11)将导管缝合固定到皮肤上,覆盖敷料。
【注意事项】
。成年人导管的直径一般在11~14Fr,右侧颈内静脉一般选用长度为12~16cm,左侧颈内静脉一般选用长度为14~20cm。
,因为正式穿刺时粗针头相对较钝,易将静脉壁向前推移甚至压瘪,尤其是低血容量的病人。有时穿透静脉也未抽得回血,这时可缓慢退针,边退边抽往往可抽得回血。
,避免在某一部位过度穿刺。
,如需改变穿刺方向时必须将针尖退至皮下,否则会增加血管的损伤。
,以防固定导管时血液在导管内凝固。
,特别是在既往