杭州余杭区基本医疗保险.doc

文档介绍：杭州市余杭区基本医疗保险规定病种门诊治疗建议书姓名性别年龄身份证号社会保障号疾病诊断ICD-10疾病分类编码门诊治疗理由经治医师(签名):年月日定点医疗机构审核意见:社保经办机构意见:(盖章)年月日经办人:审批人:年月日专用病历号备注填表须知:此建议书适合对象为:各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、儿童孤独症、精神分裂症、情感性精神病、以及慢性肾功能衰竭的透析治疗和器官移植后的抗排异治疗的病人。此建议书由本区二级及以上定点医疗机构(其中患有精神分裂症、情感性精神病、儿童孤独症的,需持精神病专科医院或三级医疗机构的精神病专科出具的建议书)经治医生填写,经定点医疗机构主管科室签署意见并加盖公章。办理规定病种专用门诊病历时,持此建议书和病历及有关检查、化验报告等相关资料以及一寸免冠近照两张。