文档介绍：四、院感质控考核标准
第一部分普通病房医院感染管理质量考核标准(100分) 感染管理科 2013年2月份修订
考核项目
考核标准
考核方法
分值
扣分标准
组织制度
,知晓并履行相应工作职责。
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,培训资料齐全,有考核、个人培训记录,医院感染知识知晓率100%。
,有记录,对存在的问题,有整改措施,体现持续改进。
,避免医院感染发生。每季度召开专题工作会议,研究讨论有记录并落实。
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10
、登记不全面扣1分/ 项。
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科室布局
,规范科室布局,分区合理,标识清楚。
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,医疗区域无工作人员生活用品。
现场查看。
10
一项不符合要求扣1分。
医院感染监测
,完善相关检验、检查。
,发现多重耐药菌感染/定植及时登记上报,内容填写详实正确。
,按照医院感染暴发报告流程及时上报处置。
、物体表面、医务人员手等细菌学监测,结果存档,使用质量管理工具进行总结分析,有整改措施,持续改进质量。
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20
/ 例。
、监测资料不齐全、无总结分析各扣2分/项。
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考核项目
考核标准
考核方法
分值
扣分标准
抗菌药物应用
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,及时留取标本进行细菌培养,根据药敏结果及时调整敏感抗菌药物。
查看病例。
10
抗菌药物应用不合理、未及时检测调整用药各扣2分/例次
手卫生
、六步洗手方法,手卫生知识知晓率100%。
,接触病人前后洗手或使用速干手消毒剂消毒双手, 手卫生依从性、正确性≥95%。
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10
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无菌技术操作
,操作前要洗手、戴口罩。
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、有效期等。
现场查看。
10
不符合要求扣1分/项。
消毒隔离
,无过期物品。
、清洁、污染物品分区放置。一次性医疗用品一人一用,不得重复使用。
、无菌物品打开后注明开启时间,在规定时间内使用。一次性注射器、输液器的小包装袋随用随开,严禁预先开包。碘伏、酒精等消毒液统一使用一次性小包装,注明开启时间,三天更换一次。大瓶碘伏每周更换一次,速干手消毒剂30天更换一次。
≤2h,其他无菌用水开启有效期<24h。
,呼吸机的管道每周更换消毒。
,同类感染病人相对集中,特殊感染病人单独安置。粘贴相应隔离标识,严格执行消毒隔离措施,专人专物专用。
、仪器设备,做好相关使用、维护、保养、监测记录。
、使用、用后处理情况。
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, 查看消毒产品使用、监测等记录。
20
一项不符合要求扣1分.
医疗废物管理
、收集,标识清晰,不得与生活垃圾混装,不得外溢、流失。针头、载玻片等按锐器处理。传染性疾病患者的废物用双层黄色医疗废物袋封装。
、日期及类别,密闭封存后再转运,日产日清。
,资料齐全。
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10
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,记录不全扣1分/次。
第二部分重症监护病房医院感染管理质量考核标准(100分) 感染管理科 2013年2月份修订
考核项目
考核标准
考核方法
分值
扣分标准
组织制度
,知晓并履行相应工作职责。
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