文档介绍：95年度易混淆药品分析报告药剂科李国圣药师一、前言根据JCAHO(anization)2006年病人安全目标之三:Improvethesafetyofusingmedications(改善用药的安全)中提到限定医院内同一药品不同浓度之品项数并订定规范、每年至少检视及确认一次医院内使用药品中,外观相似或发音相似的药品清单,并需采取因药品外观相似或发音相似导致混淆错误的防范措施。药事人员属于整个医疗团队的一分子,我们亦应积极面对及解决有关用药疏失的问题。二、用药安全作业对易混淆药品的要求根据2006年新制医院评鉴基准查核表-、疾病部位、检体、药品、卫材等之识别方法及步骤之3应订有药品外型或药名类似之危险性药品的取用管理,如:取用类似药品时以照片档案或卡片唤起注意。医院评鉴基准查核表-,订定预防措施及建立因应对策之2药柜内的安培(Ampoule)药剂的放置,有防止取错药剂之设计。医院评鉴基准查核表-、步骤、及作业程序之1应订有药品外型或药名类似之药品的采用管理,例如:采用类似药品时以照片档案或卡片唤起注意。医院评鉴基准查核表-、外观或外包装相似之药品,应分开放置并作明确标示。此外卫生署之药事安全作业指引-调剂作业-(名称、外型等)药品分开存放。药事安全作业指引-领(给)药作业-(形状、颜色)。药事安全作业指引-库储管理作业-。由此可知国内各界对用药安全问题之重视。三、调配疏失之类型与预防措施天主教圣马尔定医院药剂科(以下简称本科)利用特性要因图(简称鱼骨图),分析调剂时易造成混淆之类型可分为下列6种:对象错、品项错、数量错、剂量错、标示错及处方错,并分别实施预防措施(如表一),其中处方错为医师之权责范围,故不在本文中讨论。四、资料搜集与分析调配疏失原因中品项错的部分被归纳为:相同品名但不同剂型;相同品名但不同剂量;相同成份但不同商品名;前缀或字尾相似;外观相似;用途或用法相似及放置位子相近等七个细项,其中前缀或字尾相似及外观相似分别与美国用药疏失通报系统之Sound-alike及Look-alikedrugs相对映。故我们将之定义为易混淆药品。95年1-12月逐笔登录由审核药师稽核出调剂药师调配错误之数据,依品项错与数量错两大类加以归纳分析,其结果为:﹪、﹪,而品项错中:相同品名、﹪;相同品名、﹪;相同成份、﹪;﹪;﹪;用途、﹪;﹪,其中以前缀或字尾相似所占比例最高(如表二)。年度前12组易混淆药品明细表(如表三)。五、管理与改善措施根据2006年新制医院评鉴基准查核表-:、、、、、。本科实施之管理措施如下:在部门日常管理中将处方调配错误率与给药异常件数列入KPI指针项目。有鉴于相同成分或品名但不同剂量或剂型之品项众多,故制成对照表,来进行教育训练及倡导。综合上述数据,每月由本科管理组组长于周四晨间会议中倡导,脑力激荡共同讨论改善措施,最后汇整成易混淆药品表(如表四所示)并制成图片文件供参考。六、结语「用药安全」仍为社会大众广泛重视的议题,期待所有药事人员群策群力,共同为用药安全把关,以提高医疗质量。七、「全院异常事件通报制度程序书」「用药安全管理办法」表一、-──使用手提袋1----,-、不同剂型2-、不同剂量2-、不同商品名2---、用法相似2-、、、、、-