文档介绍：防跌倒个案管理
基本资料
呼吸科 4床,姓名:陈某性别:女年龄:65岁
NO:732246
诊断:双肺支气管扩张并感染、咯血?;高血压1级(极高危组);类风湿性关节炎;三尖瓣关闭不全查因?
主诉:反复咳嗽、咯痰伴咯血5年,加重2月
既往史:类风湿性关节炎30年、高血压10年、脑梗塞(治愈)
过敏史:未发现
社会支持:农民,家庭和睦,三儿三女,平时和老伴同住,生活自理,入院前发生跌倒,住院期间由陪护照顾
家庭经济情况:享有居民医保,每年有分红。
二级护理、普通饮食,抗感染、化痰、控制血压、完善相关检查等对症治疗。
用药情况:
抗生素药物: 哌拉西林钠他唑巴坦钠
止咳类: 阿斯美
控制血压: 苯磺酸氨***地平
自备药物: 美卓乐
二. 入院治疗
2013-11-21胸部CT:
1、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿并双肺感染 2、拟右肺中叶支气管扩张并感染
3、双上肺陈旧性结核
4、主动脉、冠状动脉硬化
2013-11-21心脏彩超:
左室充盈功能减弱肺动脉高压(轻度)
5
三. 辅助检查
日期
K
(mmol/L)
Na
(mmol/L)
CL
(mmol/L)
Mg
(mmol/L)
11-20
11-26
电解质
四. 实验室和辅助检查
ESR: 126 PCT:
四. 实验室和辅助检查
日期
WBC
-×10^9/L
NEU
-×10^9/L
NEUR
40-75%
11-20
11-26
血常规
生命体征
T P 102次/分 R 18次/分 BP 125/69mmHg
循环系统
心率:102次/分律齐,心尖听诊区可闻Ⅲ/6级粗糙吹风样全收缩期杂音
呼吸系统
双肺叩诊清音,双肺可闻吸气相中小湿啰音。咯血:痰中带血
神经系统
-
感觉功能
-
四肢功能
双手、双足部呈鹰爪样改变;步态不稳 6米起立步行试验:通过
电解质酸碱平衡
低钾、低钠、低***、低镁
进食与营养
吞咽功能正常,ALB 、HGB正常,BMI:
排泄功能
夜尿增多,每晚1-2次
皮肤粘膜
-
活动与自理能力
BADL评分85分,Morse评分85分
心理社会问题
Zung焦虑自评:56分轻度焦虑;
五. 入院时护理评估
清理呼吸道无效
有窒息的危险:与咯血有关
电解质紊乱
营养失调:低于机体需要量
有跌倒的危险
焦虑
知识缺乏
六. 主要护理问题
七. 跌倒高危因素的分析
疾病相关危险
电解质紊乱
低钾:疲乏、食欲缺乏、肌肉无力
低钠:疲乏、头痛、体位性低血压、高血压、恶心呕吐
低镁:与低钾、低钙有关
高血压
血管活性药物
头晕、头痛?
心血管:体位性头晕、体位性低血压
胃肠系统:食欲减退、便秘、消化不良、腹泻、肠胃胀气、呕吐
全身:乏力、全身不适、体重下降。
肌肉骨骼系统:关节痛、关节病、肌肉痛性痉挛、肌痛。
泌尿系统:尿频、排尿异常、夜尿。
苯磺酸氨***地平
类风湿性关节炎
类风湿性关节炎致关节畸形;发作时疼痛致舒适改变
咯血
头晕、体位性低血压
跌倒史
入院前15日跌倒
内在因素
夜尿多
美卓乐
类固醇性肌病、肌无力,骨质疏松,病理性骨折、压迫性椎骨骨折及无菌性坏死
步态不稳
一但跌倒