文档介绍：自主实****安全责任书
为了保证学生自主外出实****的顺利进行,确保学生安全,加强学生自我防护意识,特签定如下责任书:
1、按照自愿的原则,学生征得家长同意后可以自主联系实****单位。
2、实****期间,学生要服从实****单位的管理,严格遵守实****单位的各项规章制度;听从实****指导老师安排,不准私自离岗。否则后果自负。
3、所有外出实****的学生均应与实****单位签定安全责任协议书。外出实****期间,发生人身安全事故或刑事案件等,均由个人负全部责任,学校不负任何责任。
4、在外实****的学生应于××××年××月××日前将本责任书和实****单位指导老师、实****单位固定联系电话及个人联系方式寄给辅导员老师备案。
5、实****考核表填写完毕加盖实****单位公章,在实****结束一周内寄给辅导员老师。
家长意见:
家长联系方式:
学生签字:
学生联系方式:
实****单位指导老师:
实****单位固定电话:
实****单位详细地址及名称:
××××学院××××××学院
××××年××月××日
家庭联系地址:
邮编:
电话:
注意事项:
1、学校地址:××省××市××区××大道××××学院××××××学院
邮编:×××××× 电话:××××-××××××× ×××××××××××(×××)
2、到达实****单位后,每周向辅导员老师汇报一次实****情况作为实****平时考核成绩。凡不按照要求执行,最后实****成绩将按不及格论处。