文档介绍：深圳市设置医疗机构申请书
被申请机关:深圳市龙岗区卫生局
设置单位(人):张三西医内科诊所
地址: 龙城街道爱联社区嶂背10号
申请核定
内容
类别:诊所
名称:张三西医内科诊所
选址:龙城街道爱联社区嶂背10号
所有制形式:私营
床位(牙椅):
服务对象:社会
诊疗科目:西医内科
投资总额:20万
注册资金(资本):20万
其他:
提交文件目录:
(1)设置申请人的基本情况证明材料
(2)张三基本情况证明材料
(3)申办医疗机构可行性分析报告
(4)选址报告、建筑设计平面图和科室设置平面图
(5)场所使用权证明材料、资信证明、告知承诺书
设置单位(人) (章)
2011年10 月28 日
申办社会医疗机构
可行性分析报告
申办单位张三西医内科诊所(章)
申办人(负责人) 张三(章)
居住地址龙城街道爱联社区嶂背10号
电话
邮编
申报日期 2011 年 10 月 28 日
一、申办单位(企事业单位、社团)情况
单位名称
电话
地址
邮编
单位性质
联系人
法人代表
身份证号
单位规模
经营范围
注册资金
执照或政府批文
备注:
说明:
1、此表由申请办医的企事业单位或社团填写,个体办医不填;
2、“单位性质”填:国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中
的一项;
3、“执照或政府批文”填企业法人营业执照注册号或政府批文号。
(验证后交复印件)
2
二、医疗机构负责人情况
姓名
张三
性别
男
出生年月
1965-7-12
专业
内科
技术职称
主治医师
学历
大专
学位
无
毕业院校
南华大学
毕业时间
1990-7
医师资格级别
执业医师
类别
临床
医师资格证书编码
8
户口所在地
深圳
身份证号
308
居住地址
龙岗区中心城罗马公元4栋604
简历:
-
-
1999.-
。
本人在近五年来未发生过医疗事故、被吊销《医师执业证书》以及服刑情况。并承诺为所提供材料的完整性与真实性负责。
签名:
提交证件:(验原件后交复印件)
1、身份证;2、毕业证;3、技术职称证;
4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。
5、非在职证明(如待业证、退休证);
3
三、拟设医疗机构简况
名称:张三西医内科诊所电话:
地址: 龙城街道爱联社区嶂背10号邮编:
所有制形式:(1)国营(2)集体(3)私营(4)私人联合
(5)外资(6)中外合资(7)其他(3)
主管单位名称或申请人姓名:张三
服务对象:社会
服务方式: √门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其它
诊疗时间: 9:00-21:00
病床数: 牙椅数:
占地面积: 100平方米建筑面积: 600平方米
建筑面积中业务用房面积:100平方米
资金总计: 20万元;固定资产:15万元;流动资金:5万元
科室设置:西医内科
备注:
说明:1、“所有制形式”在此( )中填选择的号码;
2、“服务方式”在□中划√;
3、“科室设置”:医院以下规模按“医疗机构诊疗科目申请表”
填写一级科目;医院按“医疗机构诊疗科目申请表”说明填
写(见后页)
4
四、医疗机构诊疗科目申请表请在□中划√
代码诊疗科目代码诊疗科目
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□□52、中西医结合科
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